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醫(yī)保辦管理工作制度
在充滿活力，日益開(kāi)放的今天，越來(lái)越多人會(huì)去使用制度，制度是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則。想學(xué)習(xí)擬定制度卻不知道該請(qǐng)教誰(shuí)？下面是小編整理的醫(yī)保辦管理工作制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)保辦管理工作制度1
一、指導(dǎo)思想
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)思想是：以黨的十六大精神和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持新時(shí)期的衛(wèi)生工作方針，改革完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，建立新型合作醫(yī)療制度，防止因病致貧、因病返貧，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平的差距，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療制度的并軌，率先在全省建立有效的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。
二、目標(biāo)原則
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從年起，在全市農(nóng)村范圍內(nèi)開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，實(shí)現(xiàn)在全市建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。
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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧小病的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則是：
1、政府支持、自愿參加、多方籌資：農(nóng)民自愿以戶為單位全員參保，遵照有關(guān)規(guī)定，按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；鄉(xiāng)、村集體給予資金扶持；市、縣財(cái)政每年按實(shí)際參合人數(shù)安排專項(xiàng)資金予以補(bǔ)助。
2、以收定支、保障適度：堅(jiān)持以收定支，收支平衡，通過(guò)試點(diǎn)分析，逐步調(diào)整方案，實(shí)現(xiàn)每年資金籌資和使用基本平衡或略有節(jié)余，避免出現(xiàn)資金不足或資金沉淀過(guò)多的情況發(fā)生，既保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能持續(xù)有效運(yùn)行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。
3、就近就醫(yī)、方便群眾、自主選擇：參保農(nóng)民可以在本區(qū)（縣）內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)藥費(fèi)按比例當(dāng)場(chǎng)減免。參合農(nóng)民經(jīng)轉(zhuǎn)診在縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，自己先墊付醫(yī)藥費(fèi)，憑發(fā)票和處方到鄉(xiāng)合醫(yī)辦按規(guī)定報(bào)銷。
4、科學(xué)管理、民主監(jiān)督：通過(guò)建立科學(xué)的管理機(jī)制，對(duì)資金的籌集、使用和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格管理和監(jiān)督。農(nóng)民可通過(guò)派選代表的方式參與方案實(shí)施過(guò)程的監(jiān)督。
三、參保對(duì)象及福利包
（一）參保對(duì)象
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保對(duì)象為市農(nóng)業(yè)人口戶。
�。ǘ└＠按蟛〗y(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
政府補(bǔ)助參保農(nóng)民每人每年35元，農(nóng)民個(gè)人繳納10元，共45元，其中40元直接用于農(nóng)民醫(yī)療福利包補(bǔ)償，另外5元作為大病統(tǒng)籌基金。
1、市統(tǒng)一設(shè)立籌資水平、報(bào)銷比例和報(bào)銷最高限額的福利包和大病統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
門(mén)診及住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
大病統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
2、以區(qū)為單位根據(jù)自己的情況設(shè)立家庭帳戶和以大病統(tǒng)籌為主的福利包，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由各區(qū)自行制定。
四、籌資及資金管理
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1、籌資方式
�。�1）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。
�、倭袨椴考�(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣，參保農(nóng)民每人每年由中央財(cái)政承擔(dān)20元，地方財(cái)政承擔(dān)的15元，由省、市、縣按7：5：3比例分擔(dān)，省財(cái)政承擔(dān)7元，市財(cái)政承擔(dān)5元、縣財(cái)政承擔(dān)3元，農(nóng)民繳納10元參保費(fèi)。
②因高新區(qū)未成建制，故含在烏當(dāng)區(qū)內(nèi)，財(cái)政籌資由自己負(fù)責(zé)）對(duì)參保農(nóng)民每人每年由市、區(qū)財(cái)政各承擔(dān)175元，農(nóng)民繳納10元參保費(fèi)。
�、鬯膫�(gè)區(qū)由市財(cái)政對(duì)每個(gè)參保農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，各區(qū)財(cái)政承擔(dān)不少于25元，農(nóng)民繳納不少于10元。
合作醫(yī)療資金的籌集以區(qū)（縣）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌和管理。有條件的鄉(xiāng)、村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)?shù)馁Y金支持。
（2）建立大病統(tǒng)籌基金。在合作醫(yī)療基金中按每個(gè)參保農(nóng)民提取5元建立大病統(tǒng)籌基金，用于因發(fā)生大病后醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)封頂線一定金額的參保農(nóng)民進(jìn)行二次補(bǔ)償，以防止因病致貧、因病返貧。大病統(tǒng)籌基金實(shí)行個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)分段按比例補(bǔ)償，補(bǔ)償范圍參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)目錄執(zhí)行，不符合的不予補(bǔ)償。
�。�3）建立醫(yī)療救助基金。按照《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（〔2004〕3號(hào)文件）要求，由市、區(qū)（縣）政府籌措資金，建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，資助農(nóng)村救助對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，對(duì)患大病導(dǎo)致個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，影響家庭基本生活的農(nóng)戶按《市農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)施方案》執(zhí)行。
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療且符合計(jì)劃生育政策的獨(dú)生子女戶和雙女結(jié)扎戶家庭由市人口與計(jì)劃生育局從計(jì)劃生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助專項(xiàng)資金中給予補(bǔ)助，其余部分由個(gè)人承擔(dān)。
�。�4）安排工作經(jīng)費(fèi)。
各區(qū)、市、縣要將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政年度預(yù)算，工作經(jīng)費(fèi)用于合作醫(yī)療基線調(diào)查，宣傳發(fā)動(dòng)及籌資，表、卡、冊(cè)、證的制作，照相，管理督導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)及日常辦公和人員薪酬等），確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順利實(shí)施。該項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。市級(jí)財(cái)政按財(cái)權(quán)事權(quán)統(tǒng)一的原則給予各區(qū)、市、縣適當(dāng)補(bǔ)助。
�。�5）安排計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)費(fèi)。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理是保障資金安全性，提高合作醫(yī)療辦公室工作效率的重要措施。各區(qū)、縣要統(tǒng)一使用國(guó)家推薦的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理軟件，在年12月31日前完成合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)、調(diào)試及人員數(shù)據(jù)錄入工作，確保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理與新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷工作的啟動(dòng)同步進(jìn)行。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)經(jīng)費(fèi)由市、區(qū)（縣）財(cái)政按11比例匹配，運(yùn)行及維護(hù)經(jīng)費(fèi)由各區(qū)、縣財(cái)政自行解決。
2、籌資時(shí)間
年12月1日——12月31日為收費(fèi)籌資時(shí)間，補(bǔ)償兌現(xiàn)時(shí)間從年1月1日起至年12月31日止，有效期為一年。
（二）資金管理
1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，堅(jiān)持以收定支，收支平衡和公開(kāi)、公平、公正、縣辦縣管的原則進(jìn)行管理�；I集的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金只能用于參保農(nóng)民就診費(fèi)用的報(bào)銷，不得挪作他用。
2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用要實(shí)行專戶存儲(chǔ)、封閉運(yùn)行。各區(qū)（市、縣）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要按照銀行帳戶設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，完善各級(jí)合作醫(yī)療辦公室開(kāi)設(shè)專用賬戶的手續(xù)，設(shè)立獨(dú)立的合作醫(yī)療基金專用賬戶，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療基金專戶由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財(cái)政所實(shí)行統(tǒng)一管理。市、縣配套的合作醫(yī)療資金要及時(shí)劃入縣合作醫(yī)療基金專用帳戶，縣合醫(yī)辦根據(jù)鄉(xiāng)合作醫(yī)療工作進(jìn)展情況，按期將合作醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)撥到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療專用帳戶上。各區(qū)（市、縣）要嚴(yán)格按照全市統(tǒng)一的方案實(shí)施，加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)督管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金如有結(jié)余，結(jié)余部份滾入下一年度合作醫(yī)療基金中使用。
參保農(nóng)民到縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)場(chǎng)報(bào)銷，每月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑報(bào)銷單據(jù)向縣、鄉(xiāng)合醫(yī)辦報(bào)賬；參保農(nóng)民按規(guī)定轉(zhuǎn)診到縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保農(nóng)民持有關(guān)票據(jù)到鄉(xiāng)合醫(yī)辦按比例報(bào)銷。
3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動(dòng)和籌資工作，由縣、鄉(xiāng)人民政府負(fù)責(zé)。農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療費(fèi)，原則上按年度由縣、鄉(xiāng)合醫(yī)辦派出人員或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)收取并及時(shí)上繳鄉(xiāng)合醫(yī)辦，由鄉(xiāng)合醫(yī)辦存入?yún)^(qū)（縣）合作醫(yī)療資金專戶，收取費(fèi)用時(shí)應(yīng)使用省財(cái)政統(tǒng)一監(jiān)制的票據(jù)。
4、各地要嚴(yán)格按照統(tǒng)一制定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)行的醫(yī)療價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)以及合作醫(yī)療用藥目錄，對(duì)農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償；對(duì)超過(guò)封頂線的可申請(qǐng)?jiān)诖蟛〗y(tǒng)籌基金及醫(yī)療救助基金中按規(guī)定支付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室以及村委會(huì)每季度要向群眾公布一次資金報(bào)銷情況。
5、凡參加合作醫(yī)療的村民持合作醫(yī)療證可任意在指定的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療；在鄉(xiāng)以上（不含鄉(xiāng)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或縣以上（不含縣）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診需經(jīng)本鄉(xiāng)合作醫(yī)療辦公室同意并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。凡未經(jīng)合作醫(yī)療辦公室轉(zhuǎn)診，私自到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，不予報(bào)銷。
6、各級(jí)合作醫(yī)療管理辦公室要嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)表上報(bào)制度。各鄉(xiāng)按年度填寫(xiě)合作醫(yī)療情況報(bào)表上報(bào)縣合醫(yī)辦，由縣合醫(yī)辦匯總后上報(bào)市合醫(yī)辦。合作醫(yī)療情況報(bào)表是合作醫(yī)療工作情況的真實(shí)反映，是各級(jí)核算合作醫(yī)療配套資金的重要依據(jù)，因此，報(bào)表必須真實(shí)完整，不得弄虛作假。各級(jí)合醫(yī)辦在匯總下級(jí)報(bào)表時(shí)必須嚴(yán)格審核，必要時(shí)入戶抽查核實(shí)。
五、組織管理
（一）管理機(jī)制。
按照精簡(jiǎn)、效能的原則，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理機(jī)制。各區(qū)、市、縣分別成立由衛(wèi)生、財(cái)政、編委辦、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、計(jì)生、教育、物價(jià)、藥監(jiān)、民宗等有關(guān)部門(mén)人員組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)合作醫(yī)療管理辦公室或合作醫(yī)療管理中心；鄉(xiāng)級(jí)成立由相關(guān)部門(mén)和農(nóng)民代表組成的合作醫(yī)療管理委員會(huì)，委員會(huì)下設(shè)獨(dú)立于衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外的合作醫(yī)療管理辦公室和監(jiān)督管理辦公室，鄉(xiāng)合作醫(yī)療辦公室由分管鄉(xiāng)長(zhǎng)兼任主任，必須配備醫(yī)務(wù)人員和1名計(jì)算機(jī)操作人員；村級(jí)成立由村主任、村會(huì)計(jì)、村醫(yī)生和2名以上參保農(nóng)民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組。各區(qū)、縣、市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室要按照省人民政府辦公廳《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門(mén)關(guān)于加強(qiáng)我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作意見(jiàn)的通知》（黔府辦發(fā)〔〕3號(hào)）文件精神明確落實(shí)各級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室的機(jī)構(gòu)、人員編制問(wèn)題。
�。ǘ┍O(jiān)督機(jī)制
1、市、區(qū)（縣、市）、鄉(xiāng)成立由人大、紀(jì)檢、監(jiān)察、審計(jì)、財(cái)政、物價(jià)等相關(guān)部門(mén)和參保農(nóng)民共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況。
2、各級(jí)合醫(yī)辦每半年向同級(jí)合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)資金的收支、使用情況；鄉(xiāng)合醫(yī)辦至少每季度向村民公布合作醫(yī)療資金的.收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。
六、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢(shì)下黨中央、國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問(wèn)題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對(duì)于提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題具有重要作用。我市全面開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作也是在全省“做表率，走前列”的實(shí)際行動(dòng)。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)十分復(fù)雜、艱巨的工作，各區(qū)、市、縣有關(guān)部門(mén)一定要從維護(hù)廣大農(nóng)民根本利益出發(fā)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立健全工作機(jī)構(gòu)，落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)，積極從各種渠道籌集資金幫助貧困農(nóng)民參保。衛(wèi)生行政部門(mén)要做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的協(xié)調(diào)和管理工作，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范和督查；財(cái)政部門(mén)要嚴(yán)格基金管理，確�；鸢踩�；編制部門(mén)要落實(shí)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的人員、機(jī)構(gòu)編制問(wèn)題；食品藥品監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)農(nóng)村藥品質(zhì)量的監(jiān)管，保證農(nóng)民用藥有效、安全；物價(jià)主管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的價(jià)格監(jiān)督，嚴(yán)厲查處價(jià)格違法違規(guī)行為；農(nóng)業(yè)、民政、計(jì)生、民宗等部門(mén)要積極從多渠道籌集資金幫助農(nóng)民參保；各相關(guān)部門(mén)要群策群力，切實(shí)把這項(xiàng)工作抓好抓實(shí)，抓出成效。
�。ǘ┘訌�(qiáng)宣傳教育。
通過(guò)農(nóng)村黨員干部遠(yuǎn)程教育等多種形式進(jìn)行宣傳，鄉(xiāng)合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組成員、村支兩委人員要進(jìn)村入戶進(jìn)行宣講，確保農(nóng)村合作醫(yī)療工作的目的、意義、補(bǔ)償辦法、優(yōu)惠辦法等政策宣傳到戶、宣傳到人，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療入戶知曉率100%。
�。ㄈ┘訌�(qiáng)衛(wèi)生改革，規(guī)范農(nóng)村衛(wèi)生行業(yè)管理，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。
1、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化，不斷提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，使農(nóng)民得到較好的醫(yī)療服務(wù)。
2、清理整頓村衛(wèi)生室。整頓原則是建立一村一室（鄉(xiāng)政府所在地不設(shè)村衛(wèi)生室，個(gè)別村民居住分散的村經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)可多設(shè)一個(gè)村衛(wèi)生室），改變一村多室、無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療秩序。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行嚴(yán)格準(zhǔn)入，采取統(tǒng)一考試和考核的辦法，公開(kāi)招聘村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員。對(duì)個(gè)別村因無(wú)人報(bào)考或報(bào)考人員因考試不合格暫缺村醫(yī)的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派醫(yī)生領(lǐng)辦村衛(wèi)生室。
3、規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)藥渠道和用藥目錄。對(duì)所有新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療藥品和鄉(xiāng)村兩級(jí)合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥品實(shí)行“四統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一供應(yīng)、統(tǒng)一藥價(jià)。由市成立有藥監(jiān)局、衛(wèi)生局、監(jiān)察局、物價(jià)局等部門(mén)參加的藥品招標(biāo)、詢價(jià)采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)合作醫(yī)療基本藥物目錄組織統(tǒng)一招標(biāo)或統(tǒng)一詢價(jià)采購(gòu)，并統(tǒng)一規(guī)定藥品加成率，一般為15%~25%，鄉(xiāng)、村由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一代購(gòu)，實(shí)行代購(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要嚴(yán)格按照省藥品監(jiān)督管理局和省衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一代購(gòu)藥品有關(guān)問(wèn)題的通知》要求執(zhí)行，衛(wèi)生院除必要的費(fèi)用（2%的藥品存貯管理費(fèi)）外，不得進(jìn)行經(jīng)營(yíng)性銷售。村醫(yī)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)藥后，按統(tǒng)一規(guī)定的藥價(jià)銷售藥品。藥品價(jià)格要張榜公布，接受群眾監(jiān)督。
4、實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化。市衛(wèi)生局統(tǒng)一制定鄉(xiāng)村診療規(guī)范，各區(qū)、市、縣要加大鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)力度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)水平。鄉(xiāng)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行四統(tǒng)一管理：統(tǒng)一人員管理、統(tǒng)一藥品管理、統(tǒng)一分配管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理，每年與村醫(yī)簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)，年終進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果，決定是否繼續(xù)聘用。
5、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。各區(qū)、市、縣衛(wèi)生局和合醫(yī)辦要加強(qiáng)對(duì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，檢查處方的規(guī)范性、藥品與用藥目錄的符合性、藥價(jià)按規(guī)定執(zhí)行的真實(shí)性等。對(duì)不合格處方拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)，違規(guī)嚴(yán)重的限期整改，甚至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。
�。ㄋ模⿲�(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)及維護(hù)。全市要逐步建立統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，各區(qū)、縣要加強(qiáng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)及管理、維護(hù)，確保合作醫(yī)療資金支付的準(zhǔn)確性、安全性、可監(jiān)督性。
七、實(shí)施步驟
醫(yī)保辦管理工作制度2
一、該市醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀
早在20xx年，該市社會(huì)保障部門(mén)以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保為目標(biāo)，積極探索實(shí)踐，創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)機(jī)制，有效整合職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)療保障制度，在全省率先構(gòu)建了“政策覆蓋無(wú)盲點(diǎn)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌無(wú)障礙，轉(zhuǎn)換銜接無(wú)縫隙”的一體化全民醫(yī)療保障體系。一是統(tǒng)一制度設(shè)計(jì)。突出“全民醫(yī)�！崩砟�，打破城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)，建立健全制度可選擇、險(xiǎn)種可轉(zhuǎn)換的銜接機(jī)制，確保人人有險(xiǎn)可參加，時(shí)時(shí)待遇有著落，并積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民逐步提高保障層次。二是統(tǒng)一經(jīng)辦職能。按照“機(jī)構(gòu)優(yōu)化、工作提速、服務(wù)提質(zhì)”的要求，通過(guò)歸并職能、整合資源、完善服務(wù)，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合一體化管理，參保、繳費(fèi)、結(jié)算一站式服務(wù)。三是統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。全面整合網(wǎng)絡(luò)資源，開(kāi)發(fā)了包含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)療保障制度，覆蓋全市城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)院終端的實(shí)時(shí)結(jié)算，有效減輕了參保人員醫(yī)療費(fèi)用墊支負(fù)擔(dān)，轉(zhuǎn)變了老百姓“小病拖、大病扛”的就醫(yī)觀念，增強(qiáng)了“無(wú)病早防、有病早治”的健康意識(shí)。四是生育保險(xiǎn)制度全覆蓋。出臺(tái)了《城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，將覆蓋面從企業(yè)及其職工，擴(kuò)展到了機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等各類單位及其職工。為確保市鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理及藥品零差率實(shí)施，在十二圩辦事處土橋村衛(wèi)生室開(kāi)通第一家新農(nóng)合即看即報(bào)終端服務(wù)。隨著這項(xiàng)工作的開(kāi)展，農(nóng)村群眾在家門(mén)口就能享受到便捷優(yōu)惠的基本醫(yī)療服務(wù)。為完善城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保體系，將原新農(nóng)合管理科與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療管理科合并為城鄉(xiāng)管理科，不僅提高了管理效率，還有利于節(jié)約經(jīng)辦管理資源。
20xx年末，全市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)單位1648家，參保人數(shù)143492人（靈活就業(yè)人員11948人），參加工傷保險(xiǎn)單位1146家，參保人數(shù)92171人參加生育保險(xiǎn)單位1557家，參保人數(shù)69053人，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)10.1萬(wàn)人，參保率98.1%，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療32.48萬(wàn)人，參合率99.85%，全民醫(yī)保綜合覆蓋率98.7%。
到目前為止，市政府已經(jīng)制定頒布了相應(yīng)的的規(guī)章制度及辦法。如《市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（暫行）》《市重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障實(shí)施辦法》《市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法》《市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，這些法規(guī)辦法構(gòu)成了該醫(yī)療保障制度的法律依據(jù)。
二、醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀分析
�。ㄒ唬┲贫雀采w還有空檔。
目前，仍有部分人員游離在醫(yī)療保障制度之外。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本覆蓋全體企事業(yè)單位職工，尚有靈活就業(yè)人員、少數(shù)私營(yíng)企業(yè)職工未納入；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度20xx年達(dá)到了以縣(市、區(qū))為單位全覆蓋的目標(biāo)，實(shí)際參加新農(nóng)合的農(nóng)民占農(nóng)業(yè)人口的99．85％，但仍有少數(shù)全家移居不定的農(nóng)民未參加；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，由于宣傳和居民認(rèn)識(shí)等問(wèn)題，還有近1.9％的居民沒(méi)有參保，看病貴的問(wèn)題仍比較突出。
�。ǘ┲贫取岸嘣Y(jié)構(gòu)”。
由于實(shí)行不同身份的人群有不同的醫(yī)保政策，不僅參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不同，報(bào)銷比例、審批項(xiàng)目等醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)也有區(qū)分，人為地將人群分割成幾部分，造成了新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，不利于社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)上的多元性，使城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的可選擇性也受到限制，相對(duì)富裕的農(nóng)民不能加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費(fèi)較低的新農(nóng)合制度。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，與困難人群醫(yī)療救助制度的銜接不緊密，不能形成統(tǒng)一開(kāi)放的保障制度優(yōu)勢(shì)。
�。ㄈ┕芾怼罢龆嚅T(mén)”。
城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度與新農(nóng)合制度各自建立一套獨(dú)立的管理系統(tǒng)，形成了兩套完整獨(dú)立的、白上而下的管理系統(tǒng)。這樣做造成了基本醫(yī)療保障制度出現(xiàn)條塊分隔、自成體系、多頭管理以及互不兼容的局面，導(dǎo)致各級(jí)地方財(cái)政和經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)沉重、協(xié)調(diào)困難、效率低下，從而使制度的運(yùn)行成本很高。比如：藥品目錄問(wèn)題，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的.目錄各不相同，管理成本很大。城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療保障制度缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，人員身份轉(zhuǎn)變、跨地區(qū)流動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。新農(nóng)合制度要求農(nóng)村戶籍的在校學(xué)生應(yīng)以戶為單位參合，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要求以學(xué)校為單位整體參保，兩種制度之間出現(xiàn)了交叉和沖突。
�。ㄋ模┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)滯后。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在社會(huì)保障制度中主要職責(zé)是監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)參保群眾，保證政府投入和醫(yī)保資金轉(zhuǎn)化為有效的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)改工作的要求，20xx年全省全面推行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌工作。該市全面實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌需要一定數(shù)量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員，由于監(jiān)管機(jī)構(gòu)人力、財(cái)力不足，只能做到對(duì)病例實(shí)行抽查和事后審核，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的全面審核、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和跟蹤監(jiān)督，難以有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)中的過(guò)度醫(yī)療等損害參保病人利益的行為。
�。ㄎ澹┏青l(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)薄弱。
城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)起步較晚，基本條件和服務(wù)能力較低，社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制還沒(méi)有形成。城區(qū)居民看小病不能在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是舍近求遠(yuǎn)涌向市級(jí)醫(yī)院，看病難問(wèn)題沒(méi)有得到有效緩解，同時(shí)也造成了醫(yī)�；鸬睦速M(fèi)。農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)未能納入政府舉辦的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)之中，村衛(wèi)生室設(shè)備簡(jiǎn)陋、村醫(yī)業(yè)務(wù)素質(zhì)較低、服務(wù)能力不強(qiáng)，難以實(shí)現(xiàn)“鄉(xiāng)村一體化”的管理和服務(wù)模式，很難保證門(mén)診統(tǒng)籌能真正惠及于民。鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)還有待加強(qiáng)，村衛(wèi)生室還沒(méi)有配備電腦，無(wú)法滿足新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌的需要，既不方便農(nóng)民就醫(yī)又不便于監(jiān)管。
（六）制度本身設(shè)計(jì)的原因。
在一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒(méi)有醫(yī)療保障的情況下，無(wú)法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題。對(duì)農(nóng)村新合作醫(yī)療制度來(lái)說(shuō)：自愿參加造成逆選擇。農(nóng)村居民自愿參加并需要按年度繳納費(fèi)用，這事實(shí)上就設(shè)定了一個(gè)費(fèi)用門(mén)檻，以至于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因?yàn)槿狈U費(fèi)能力而無(wú)法參加。這與社會(huì)(醫(yī)療)保障制度需要突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避免體制外人員對(duì)體制內(nèi)資源的侵蝕。
三、思考與建議
（一）探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化制度。
鑒于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度國(guó)家籌資標(biāo)準(zhǔn)相同、籌資模式相似、參保人員有交叉且城鎮(zhèn)居民人口相對(duì)較少等特點(diǎn)，可以借鑒重慶、蘇州等地的經(jīng)驗(yàn)，打破基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)上的二元結(jié)構(gòu)，依托現(xiàn)有新農(nóng)合管理平臺(tái)，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)直接與新農(nóng)合制度融為一體，建立“一個(gè)平臺(tái)、兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)” 的“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”�！耙粋�(gè)平臺(tái)”是指依托新農(nóng)合管理平臺(tái)，“兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”是指制定兩個(gè)檔次籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，供城鄉(xiāng)居民自由選擇。凡是具有本市城鄉(xiāng)戶籍的農(nóng)村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括學(xué)生(除大學(xué)生外)和兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可在戶籍所在地自由參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。以此來(lái)整合公共資源，減少重復(fù)浪費(fèi)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)事業(yè)，使城鄉(xiāng)公共服務(wù)趨于均衡。隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間籌資與待遇差異的逐步縮小，最終實(shí)現(xiàn)接軌，建成網(wǎng)絡(luò)完整、政策相互銜接、監(jiān)管有力、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的全民醫(yī)保體系。
�。ǘ┩晟漆t(yī)療保障與救助的銜接。
本著“救急、救難、公平、簡(jiǎn)便”的原則，簡(jiǎn)化救助程序，使醫(yī)療救助簡(jiǎn)便易行、公平實(shí)用，讓困難群眾患病后能夠及時(shí)得到治療，增強(qiáng)醫(yī)療救助的可及性，提高救助資金的使用效益，充分發(fā)揮醫(yī)療救助制度應(yīng)有的作用。將定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)全部納入醫(yī)療救助單位，搭建醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在這些服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建立困難群眾醫(yī)療救助管理系統(tǒng)，完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接。只要受助的困難群眾生病住院，報(bào)上卡號(hào)，救助管理系統(tǒng)即自動(dòng)啟動(dòng)，受助者出院只需交納自付部分。變事后救助為事前救助，解除救助對(duì)象的后顧之憂，使困難群眾得病后能得到及時(shí)、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問(wèn)題。
（三）盡快建立統(tǒng)一管理體制。
整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，由一個(gè)機(jī)構(gòu)管理城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障制度，只需根據(jù)增加的工作量，適當(dāng)增加相應(yīng)的科室和人員，就可避免機(jī)構(gòu)的設(shè)置重疊和網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的重復(fù)建設(shè)，就可節(jié)約大量人力和設(shè)備資源，解決現(xiàn)在合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制、工作經(jīng)費(fèi)落實(shí)不到位的問(wèn)題。既有利于提高管理效率又有利于節(jié)約經(jīng)辦管理資源，減輕地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。
�。ㄋ模┘訌�(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。
健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革完善基本醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)，是合理使用醫(yī)保基金，緩解看病難、看病貴的基礎(chǔ)條件。建議在城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備配備、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等方面加大投入力度。針對(duì)該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分為民營(yíng)和私人的情況，積極探索政府購(gòu)買服務(wù)補(bǔ)償方式，著力改善基層醫(yī)療衛(wèi)生條件和就醫(yī)環(huán)境，保障群眾醫(yī)服務(wù)需求。進(jìn)一步推進(jìn)信息化建設(shè)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)逐步延伸至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站和村衛(wèi)生室，建成科學(xué)完整的信息網(wǎng)絡(luò)。
醫(yī)保辦管理工作制度3
一、各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)全面超額完成，三項(xiàng)保險(xiǎn)工作全面大幅提升
�。ㄒ唬┡U(kuò)大參保覆蓋面，全力提高基金征集率
3、生育保險(xiǎn)。全市參保人數(shù)達(dá)7.2萬(wàn)人，完成省下達(dá)目標(biāo)任務(wù)6.5萬(wàn)人的111％；征收基金330萬(wàn)元，完成省下達(dá)目標(biāo)任務(wù)300萬(wàn)元的110％；同比增長(zhǎng)143%。
（二）全面提高保障水平，參保人員大得實(shí)惠
�。ㄈ┡μ岣呓y(tǒng)籌層次，不斷增強(qiáng)保障能力
我市在去年建立城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)調(diào)劑金制度和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度的基礎(chǔ)上，建立了工傷保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，從10月1日起正式實(shí)施，同時(shí)出臺(tái)了系列配套管理辦法，制定了實(shí)施細(xì)則，建立了預(yù)決算制度和經(jīng)辦程序。市級(jí)統(tǒng)籌制度的建立大大增強(qiáng)了我市工傷保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
�。ㄋ模┓e極落實(shí)特殊政策，幫助企業(yè)度過(guò)難關(guān)
�。ㄎ澹├^續(xù)開(kāi)展制度創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)保上新臺(tái)階
1、開(kāi)展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
試點(diǎn)工作。按照國(guó)家醫(yī)改方案中關(guān)于探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源的要求，我市在蒼溪縣開(kāi)展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)，打破了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二元制度模式，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理“兩統(tǒng)一”，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度合二為一，不分城鄉(xiāng)戶籍一個(gè)制度覆蓋，繳費(fèi)三個(gè)檔次自愿選擇參保，按選擇的繳費(fèi)檔次享受相應(yīng)待遇。為便于管理，將原由衛(wèi)生部門(mén)主管的合管中心、民政部門(mén)的醫(yī)療救助職能整體劃轉(zhuǎn)勞動(dòng)保障部門(mén)，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦工作歸口和統(tǒng)一管理。蒼溪縣統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在實(shí)施不到一個(gè)月的時(shí)間，全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達(dá)73.9萬(wàn)人，為應(yīng)參保人數(shù)的100%。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)二合一運(yùn)行過(guò)程中的矛盾和困難得到了有效解決。
2、開(kāi)展建立為鼓勵(lì)病人合理就醫(yī)機(jī)制的探索。為建立鼓勵(lì)參保病人“小病進(jìn)小醫(yī)院，大病進(jìn)大醫(yī)院”的就醫(yī)機(jī)制，我市改以往按定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別確定住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付線為按定點(diǎn)醫(yī)院人均次、日均住院費(fèi)用和2次以上住院率等因素確定起伏線的辦法，其服務(wù)指標(biāo)越高，起付線標(biāo)準(zhǔn)越高。這項(xiàng)機(jī)制的建立可引導(dǎo)參保病員根據(jù)自身病情和經(jīng)濟(jì)狀況選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，解決了過(guò)去“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津”的現(xiàn)象，更加促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院合理收費(fèi)，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，市中心醫(yī)院的次均住院醫(yī)療費(fèi)用由年初12989元下降到年末7706元，降幅高達(dá)40.7%。
3、開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作。為減輕參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的門(mén)診負(fù)擔(dān)，解決人民群眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題，結(jié)合我市實(shí)際，積極開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作。在不增加參保人員個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資額中按照一定比例標(biāo)準(zhǔn)建立門(mén)診統(tǒng)籌基金。參保人員在單次發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按照一定比例報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按人頭定額包干逐月?lián)芨督o參保人員所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
4、開(kāi)展參保人員異地就醫(yī)結(jié)算辦法的探索。參保人員在本市范圍內(nèi)就醫(yī)，出院時(shí)只結(jié)算屬于本人自付的費(fèi)用，其余屬于統(tǒng)籌支付的費(fèi)用，由縣區(qū)醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。實(shí)行這一辦法，有效解決了參保人員異地就醫(yī)墊錢(qián)數(shù)額大和報(bào)賬周期長(zhǎng)的問(wèn)題，大大方便了廣大參保人員。
5、開(kāi)展關(guān)破集體企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)辦法的探索。為妥善解決破產(chǎn)、撤銷、解散城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，對(duì)有資產(chǎn)能夠足額按省政府川府發(fā)〔1999〕30號(hào)文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)清償基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照統(tǒng)帳結(jié)合方式納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；資產(chǎn)不能按川府發(fā)〔1999〕30號(hào)文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額清償?shù)帜馨丛撐囊?guī)定標(biāo)準(zhǔn)70%清償?shù)�，可以按文件�?guī)定70%清償后解決其住院醫(yī)療保險(xiǎn)；沒(méi)有資產(chǎn)清償或雖有資產(chǎn)清償?shù)蛔阍撐募?guī)定標(biāo)準(zhǔn)70%清償?shù)�，參加城�?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。在職人員在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保中選擇參保。
6、開(kāi)展醫(yī)療工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的探索。我們抓住醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法這個(gè)“牛鼻子”，在全市全面推行總額、指標(biāo)、單病種、人頭等方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)辦法，增加了定點(diǎn)醫(yī)院的責(zé)任，提高了醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金的使用效率，降低了醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)�；鹬С龅脑龇仁杖朐龇�14個(gè)百分點(diǎn)。
7、積極進(jìn)行工傷保險(xiǎn)監(jiān)督管理新路子的探索。今年，針對(duì)少數(shù)煤礦企業(yè)招用矽肺病人，我們出臺(tái)了招用工管理辦法，其中規(guī)定在企業(yè)招用工前必須進(jìn)行健康體檢，從源頭上堵塞了漏洞，效果明顯。全市經(jīng)體檢共查處矽肺病人近80例，僅一次性待遇減少支出180余萬(wàn)元。
（六）發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制作用，做好“兩定點(diǎn)”監(jiān)管工作
�。ㄆ撸┩晟苾�(nèi)部控制機(jī)制，提升經(jīng)辦服務(wù)水平
根據(jù)省醫(yī)保中心《關(guān)于開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制檢查評(píng)估工作意見(jiàn)》的具體要求，我們組織以局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，紀(jì)檢員、黨支部書(shū)記及各科室科長(zhǎng)為成員的內(nèi)部檢查評(píng)估小組，開(kāi)展了針對(duì)局內(nèi)各科室及各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)的檢查評(píng)估活動(dòng)。檢查評(píng)估主要涉及組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制和內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督五個(gè)方面的'內(nèi)容。內(nèi)控檢查中發(fā)現(xiàn)了一些管理漏洞和制度缺陷，有針對(duì)性的提出整改措施。通過(guò)檢查，進(jìn)一步明確和完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和經(jīng)辦管理，有效地發(fā)揮了內(nèi)控檢查服務(wù)決策和促進(jìn)管理的作用。
（八）加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，提高職工服務(wù)意識(shí)
我們以“創(chuàng)一流”活動(dòng)為載體，以建設(shè)學(xué)習(xí)型、創(chuàng)新型和服務(wù)型單位為整體目標(biāo)，以開(kāi)展學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)為重點(diǎn)，努力加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高職工服務(wù)意識(shí)和提升服務(wù)能力。通過(guò)開(kāi)展理論學(xué)習(xí)，政策業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)、綜合技能知識(shí)學(xué)習(xí)、到煤礦井下體驗(yàn)生活與企業(yè)職工交心座談等活動(dòng)，提高了職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)、創(chuàng)新能力和服務(wù)意識(shí)。“創(chuàng)一流”活動(dòng)中，我們組織各科室對(duì)業(yè)務(wù)流程、工作制度及服務(wù)承諾等內(nèi)容進(jìn)行考核，通過(guò)建立意見(jiàn)箱，接受來(lái)自社會(huì)人民群眾的監(jiān)督，更有力地促進(jìn)了機(jī)關(guān)效能建設(shè)，實(shí)現(xiàn)職工隊(duì)伍服務(wù)意識(shí)和參保人員滿意度都提高的目標(biāo)。
二、今年存在的主要問(wèn)題
2、經(jīng)辦能力不適應(yīng)工作需要。一是信息系統(tǒng)建設(shè)相
對(duì)落后。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)保的人數(shù)逐年增多，市本級(jí)及各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都各自建立自己的數(shù)據(jù)庫(kù)，個(gè)別縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至仍然采用手工操作管理，加之設(shè)備老化，嚴(yán)重影響參保、報(bào)銷費(fèi)用，醫(yī)保結(jié)算等業(yè)務(wù)經(jīng)辦效率。二是職工隊(duì)伍素質(zhì)需要提高。隨著醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)工作的不斷發(fā)展和業(yè)務(wù)量的不斷增加，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與工作需要不相適應(yīng)的問(wèn)題日益突出，迫切需要進(jìn)一步加強(qiáng)基本政策、業(yè)務(wù)知識(shí)、法律知識(shí)和服務(wù)意識(shí)等內(nèi)容的學(xué)習(xí)和提升。
三、20xx年需要做的重點(diǎn)工作
以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以中共中央、國(guó)務(wù)院新醫(yī)改文件為指導(dǎo)，緊緊圍繞“改善民生、加快廣元又好、又快、科學(xué)發(fā)展”、“建設(shè)和諧醫(yī)保”的主線，按照規(guī)范化、人性化、制度化的要求，為全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步做出新貢獻(xiàn)，促進(jìn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作上新臺(tái)階。
2、繼續(xù)提高保障水平。通過(guò)提高保障水平減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是按新醫(yī)改要求提高參保人員保障水平；二是完成20xx版基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)藥品目錄的調(diào)整和實(shí)施工作；三是按國(guó)家、省的要求提高工傷、生育保險(xiǎn)待遇。
3、搞好市級(jí)統(tǒng)籌工作。在實(shí)施好現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金制度和工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌等制度的基礎(chǔ)上，積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，并完善與市級(jí)統(tǒng)籌制度相適應(yīng)的各項(xiàng)配套措施。不斷增強(qiáng)我市醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。
4、抓好醫(yī)保監(jiān)管工作。進(jìn)一步完善“兩定點(diǎn)”準(zhǔn)入制度。在工傷、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療管理中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；完善“兩定點(diǎn)”和外地定點(diǎn)醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理辦法，制定既科學(xué)又可行的醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，提高醫(yī)療工傷保險(xiǎn)基金的使用效率。
醫(yī)保辦管理工作制度4
1我國(guó)醫(yī)師管理制度介紹
1.1醫(yī)師管理法律體系構(gòu)成
目前醫(yī)師行業(yè)管理法律體系以《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（以下簡(jiǎn)稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》）為核心，包含一系列與其相配套的法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和規(guī)范性文件。其中，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)醫(yī)師的準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)規(guī)則、考核培訓(xùn)等方面進(jìn)行了全面的規(guī)定，是醫(yī)師隊(duì)伍規(guī)范化、法制化管理的根本保障，是醫(yī)師人員管理制度體系的基本法律依據(jù)。在資格考試、注冊(cè)方面，有《醫(yī)師資格考試暫行辦法》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法》《具有醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員認(rèn)定醫(yī)師資格及執(zhí)業(yè)注冊(cè)辦法》《中國(guó)人民實(shí)施<中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>辦法》《醫(yī)師資格考試違紀(jì)違規(guī)處理規(guī)定》等；在從業(yè)管理方面，有《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》《中醫(yī)師、士管理辦法》等；在考核培訓(xùn)方面，有《醫(yī)師定期考核管理辦法》《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》等；在醫(yī)療事故處里方面，有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等；在病歷、處方管理方面，有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《處方管理辦法》等。
1.2醫(yī)師管理基本制度
1.2.1醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度。在我國(guó)醫(yī)師資格須依照我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定取得。取得醫(yī)師資格的主要途徑：一是參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，考試成績(jī)合格即獲得醫(yī)師資格；二是在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布之前取得一定醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱和醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的，經(jīng)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定后方可取得相應(yīng)的醫(yī)師資格。
1.2.1.1醫(yī)師資格考試。醫(yī)師資格考試的組織管理。國(guó)務(wù)院及省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)主要負(fù)責(zé)組織管理我國(guó)醫(yī)師資格考試。國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定醫(yī)師資格考試的辦法，省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)則具體組織實(shí)施醫(yī)師資格考試工作。醫(yī)師資格考試類別。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試兩級(jí)，每級(jí)又包括臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生四類，其中中醫(yī)類包括中醫(yī)、蒙醫(yī)、藏醫(yī)、維醫(yī)、傣醫(yī)、朝醫(yī)、壯醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師8類，下面還有更細(xì)的分類。目前，我國(guó)醫(yī)師資格考試的考試類別共有36種。醫(yī)師資格考試形式。醫(yī)師資格考試包括實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分。實(shí)踐技能考試合格后方能參加醫(yī)學(xué)綜合筆試。已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的人員，如再報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，可免于實(shí)踐技能考試。醫(yī)師資格報(bào)名條件。執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)名條件在學(xué)歷要求和工作年限上要求不同。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師報(bào)名的學(xué)歷條件為具有醫(yī)學(xué)專業(yè)大�；蛑袑W(xué)歷的人員，實(shí)習(xí)時(shí)間是需要在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健等機(jī)構(gòu)試用期滿一年；執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試報(bào)名條件的學(xué)歷條件為醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，實(shí)習(xí)時(shí)間同執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師一致。對(duì)已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的，具有專科學(xué)歷的，需在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作分別滿二年方可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（中專學(xué)歷需滿五年）。以師承方式學(xué)習(xí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人員和經(jīng)多年實(shí)踐醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)的人員，經(jīng)考核合格并推薦后，可以參加醫(yī)師資格考試。首先申請(qǐng)參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，然后申請(qǐng)參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。考試方式也分為臨床技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試，考試的具體內(nèi)容和方案另行規(guī)定，不同于普通醫(yī)師考試。這樣的規(guī)定，降低對(duì)該部分人員的學(xué)歷要求，更側(cè)重于他們的臨床技能和醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)。
1.2.1.2取得醫(yī)師資格的特殊情況。一是境外人員，需要取得中國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，并在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)習(xí)滿一年才能參加醫(yī)師資格考試，成績(jī)合格后可取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；二是外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)人員，要有在華醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為邀請(qǐng)或聘用單位，與聘用單位簽訂協(xié)議，并須經(jīng)過(guò)注冊(cè)，取得《外國(guó)醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》方可獲得資格；三是鄉(xiāng)村醫(yī)生，符合相關(guān)規(guī)定的，也可以依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。
1.2.2醫(yī)師注冊(cè)制度。取得醫(yī)師資格的，可向所在地縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)注冊(cè)，否則不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。申請(qǐng)個(gè)體行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿五年，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。
1.2.3考核、培訓(xùn)制度
1.2.3.1考核制度。考核組織：醫(yī)師考核是由專門(mén)的考核機(jī)構(gòu)按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)組織實(shí)施。衛(wèi)生主管部門(mén)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)師的定期考核管理工作。縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查和監(jiān)督醫(yī)師考核工作。為保證醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)臨床工作，現(xiàn)對(duì)住院醫(yī)師開(kāi)展了規(guī)范化培訓(xùn)工作，由國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)負(fù)責(zé)全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的統(tǒng)籌管理�？己藘�(nèi)容：醫(yī)師考核內(nèi)容主要包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德?tīng)顩r等。首先由醫(yī)師所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)工作成績(jī)、職業(yè)道德的評(píng)定，考核機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)定意見(jiàn)進(jìn)行復(fù)核。然后由考核機(jī)構(gòu)對(duì)參加考核的醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)方式可以采取個(gè)人述職，法律法規(guī)、專業(yè)知識(shí)及技能操作的考試或考核，書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)的檢查，患者評(píng)價(jià)和同行評(píng)議等一種或多種形式。最后綜合各項(xiàng)評(píng)議測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)醫(yī)師做出考核結(jié)論�？己斯芾恚嚎己瞬缓细竦尼t(yī)師，暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng)并接受培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，再次進(jìn)行考核，考核合格則允許繼續(xù)執(zhí)業(yè)，不合格的收回其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。
1.2.3.2培訓(xùn)制度。培訓(xùn)的組織：醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃及農(nóng)村、少數(shù)民族醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作都由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)制定和組織開(kāi)展。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)需要按照規(guī)定和計(jì)劃保證本機(jī)構(gòu)醫(yī)師的培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。培訓(xùn)內(nèi)容和管理：醫(yī)師培訓(xùn)的'內(nèi)容主要包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等，通過(guò)培訓(xùn)來(lái)提高醫(yī)師的臨床診療能力。接受培訓(xùn)的醫(yī)師要經(jīng)過(guò)考核認(rèn)證合格后方可通過(guò)培訓(xùn)
1.2.4醫(yī)師的權(quán)利、義務(wù)�！秷�(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定了醫(yī)師的8項(xiàng)權(quán)利和5項(xiàng)義務(wù)，權(quán)利包括：在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)診查、調(diào)查、處置，選擇合理方案，出具醫(yī)學(xué)證明，獲得相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備基本條件，參加學(xué)術(shù)交流、學(xué)術(shù)團(tuán)體，參加培訓(xùn)與繼續(xù)教育，組織和參加醫(yī)師協(xié)會(huì)的權(quán)利及批評(píng)建議權(quán)等。醫(yī)師的義務(wù)包括遵守法律、法規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范，恪守職業(yè)道德，關(guān)愛(ài)患者，鉆研業(yè)務(wù)，宣傳保健知識(shí)。
2我國(guó)醫(yī)師管理制度特點(diǎn)
2.1法律體系完善采取平行立法方式，形成較為完善的法律體系。針對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的各項(xiàng)制度，在醫(yī)師資格考試、注冊(cè)、考核培訓(xùn)、行為規(guī)范等各方面都有具體的辦法作為配套補(bǔ)充。通過(guò)細(xì)化各項(xiàng)制度，建立相應(yīng)的配套規(guī)章，形成健全的制度體系，保證了醫(yī)師行業(yè)各項(xiàng)工作都能進(jìn)入依法依規(guī)的良性運(yùn)作軌道。
2.2法律制度可操作性強(qiáng)醫(yī)師管理法律體系規(guī)定的各項(xiàng)制度充分考慮實(shí)際需求，各項(xiàng)制度有序銜接，操作性強(qiáng)。如在醫(yī)師資格考試方面，實(shí)行了分級(jí)、分類的考試模式，確保考試的針對(duì)性和可操作性。同時(shí)，還考慮到學(xué)歷與專長(zhǎng)兼顧，既考慮和重視學(xué)歷，又“不拘一格選拔人才”，給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承、確有專長(zhǎng)人員進(jìn)入醫(yī)師隊(duì)伍另辟蹊徑；在資格獲取方面，對(duì)外國(guó)人、鄉(xiāng)村醫(yī)師等不同人群取得醫(yī)師資格的途徑都有明確的辦法規(guī)定。通過(guò)對(duì)管理過(guò)程中可能遇到的情形分別制定相應(yīng)辦法，明確不同主體職責(zé)權(quán)限、行為規(guī)范及法律責(zé)任，更便于醫(yī)師隊(duì)伍的管理和監(jiān)督。
2.3充分保障醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益保障人員的合法權(quán)益應(yīng)當(dāng)是立法最重要目的之一�！秷�(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定“全社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)師。醫(yī)師依法履行職責(zé)，受法律保護(hù)�！碧岢霰Ｕ厢t(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益是全社會(huì)共同的責(zé)任。在基本工作條件、待遇、人格尊嚴(yán)、自我提高等方面提供了法律保障，進(jìn)一步維護(hù)了醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，提高了其社會(huì)地位。同時(shí)，規(guī)定義務(wù)，將其具體的工作職責(zé)規(guī)范化、法律化。
3我國(guó)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理現(xiàn)狀
在我國(guó)，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)制度已基本建立。2005年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)獸醫(yī)管理體制改革的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2005〕15號(hào)），正式提出推行執(zhí)業(yè)獸醫(yī)制度建設(shè)。2008年1月1日開(kāi)始實(shí)施的新修訂的《動(dòng)物防疫法》，進(jìn)一步明確了執(zhí)業(yè)獸醫(yī)制度的法律地位。農(nóng)業(yè)部先后制定出臺(tái)《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》《動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試管理暫行辦法》等一系列部門(mén)規(guī)章、規(guī)范性文件，為穩(wěn)步推進(jìn)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)制度建設(shè)提供保障。我國(guó)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理制度主要包括四方面：一是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試制度�！秳�(dòng)物防疫法》《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》明確指出國(guó)家實(shí)行執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試制度，對(duì)考試的報(bào)考條件、考試內(nèi)容、證書(shū)發(fā)放等都做了相應(yīng)規(guī)定。針對(duì)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試的具體組織實(shí)施，農(nóng)業(yè)部還制定了《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試管理暫行辦法》《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試違紀(jì)行為處理暫行辦法》《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試保密管理規(guī)定》等規(guī)范性文件。二是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)注冊(cè)、備案制度。按照《動(dòng)物防疫法》《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》規(guī)定，取得執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格，從事動(dòng)物診療活動(dòng)的，應(yīng)向注冊(cè)機(jī)關(guān)申請(qǐng)獸醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊(cè)、備案，并規(guī)范了執(zhí)業(yè)獸醫(yī)注冊(cè)、備案的程序和條件。三是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)從業(yè)管理�！秷�(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》在執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的配備范圍、執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師的從業(yè)范圍、處方箋和病歷的使用、執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的義務(wù)等方面進(jìn)行了規(guī)定，有效加強(qiáng)獸醫(yī)從業(yè)人員管理。四是繼續(xù)教育培訓(xùn)考核�！秷�(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》中規(guī)定“執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)定期參加獸醫(yī)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)政策法規(guī)教育培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)”。實(shí)際工作中，各級(jí)獸醫(yī)主管部門(mén)和社會(huì)機(jī)構(gòu)也在通過(guò)多種方式積極組織執(zhí)業(yè)獸醫(yī)繼續(xù)教育，但由于沒(méi)有強(qiáng)制性要求，且目前執(zhí)業(yè)獸醫(yī)繼續(xù)教育更多是市場(chǎng)行為，參與積極性不高。
4對(duì)我國(guó)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)法律制度建設(shè)的啟示
4.1構(gòu)建執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理法律法規(guī)體系目前，我國(guó)還沒(méi)有專門(mén)規(guī)范獸醫(yī)人員的法律法規(guī)，在獸醫(yī)人員管理方面僅有《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》和《鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》等部門(mén)規(guī)章。《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》的配套規(guī)范性文件主要集中在執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試方面，包括《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試管理暫行辦法》《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試違紀(jì)行為處理暫行辦法》《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試保密管理規(guī)定》等。在操作層面的規(guī)定和規(guī)程尚未配套，有些制度的推行缺乏立法支持。應(yīng)借鑒醫(yī)師管理法律制度體系，針對(duì)獸醫(yī)管理的具體制度制定配套法規(guī)規(guī)章、規(guī)范性文件，形成健全、完善的獸醫(yī)人員管理法律法規(guī)體系。
4.2借鑒完善執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理制度執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試中存在幾個(gè)問(wèn)題：一是有些長(zhǎng)期從事獸醫(yī)工作人員，其學(xué)歷、職稱不符合考試辦法規(guī)定，從而不能參加執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試；二是考生中有些專長(zhǎng)寵物診療，有些專長(zhǎng)畜禽診療，在參加現(xiàn)行執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試獸醫(yī)全科考試或水生動(dòng)物類考試時(shí)，僅對(duì)其擅長(zhǎng)部分內(nèi)容答得好，從而影響整體成績(jī)。針對(duì)這些問(wèn)題，一方面可以借鑒醫(yī)師資格制度中專業(yè)與專長(zhǎng)兼顧的方式，給確有專長(zhǎng)的獸醫(yī)一定政策優(yōu)惠；另一方面借鑒醫(yī)師資格考試分級(jí)分類的方式，按照動(dòng)物種類將考試進(jìn)行分類，通過(guò)細(xì)化考試類別，提高考試的針對(duì)性與考試效果，體現(xiàn)擇優(yōu)的目的。另外，我國(guó)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在繼續(xù)教育、行業(yè)自律、醫(yī)療事故處理等方面的相關(guān)制度也未建立起來(lái)，可以借鑒醫(yī)師相關(guān)制度，來(lái)完善執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理制度體系。
醫(yī)保辦管理工作制度5
經(jīng)辦部門(mén)的設(shè)立制度不健全、不完善，造成部分基層站段的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員分散于企業(yè)的各部門(mén)，如辦公室、工會(huì)、勞動(dòng)人事科、財(cái)務(wù)科等，沒(méi)有成立一個(gè)集中管理的部門(mén)，不利于各業(yè)務(wù)部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)互相推諉現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生。經(jīng)辦工作人員專業(yè)能力不強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)欠缺，更有甚者存在個(gè)別經(jīng)辦人員的素質(zhì)不高。如經(jīng)辦人員計(jì)算機(jī)知識(shí)不具備，操作困難，難以達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理的要求;不及時(shí)變更申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)信息，辦事效率低，不能及時(shí)為企業(yè)職工辦理報(bào)銷款;甚至在經(jīng)辦過(guò)程中，因自身工作粗心丟失報(bào)銷票據(jù)，給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)出假證明，造成職工等等。
醫(yī)保政策不統(tǒng)一，矛盾突出
鐵路企業(yè)具有其獨(dú)特的特殊性，具有站點(diǎn)多鐵路線長(zhǎng)，派出機(jī)構(gòu)地域不同、基層站段管理跨度大，人員地域分散性強(qiáng)，企業(yè)職工醫(yī)療參保地分布在不同的省、市。這樣帶來(lái)了管理難度的加大，政策落實(shí)存在差異，部分企業(yè)職工醫(yī)保政策、報(bào)銷待遇不同，甚至差異很大;第二帶來(lái)了安置人員的矛盾，職工退休后，異地安置問(wèn)題突出，隨著鐵路企業(yè)生產(chǎn)布局的調(diào)整，企業(yè)職工內(nèi)部流動(dòng)率加大，部分員工本地參保醫(yī)療保險(xiǎn)，異地工作，這種情況越來(lái)越多，越來(lái)越復(fù)雜。這樣給異地安置的退休人員就醫(yī)、報(bào)銷等帶來(lái)了困難。
委托管理不到位，協(xié)調(diào)難度大
鐵路基層站段的異地車間、中間站較多，為降低本站段管理成本，基層站段間實(shí)行了委托管理。職工參保地的醫(yī)保管理部門(mén)受當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，政策出臺(tái)不統(tǒng)一，使得委托單位與受托單位很難處理各省、市政策間的'差異。有的基層站段經(jīng)辦人員能力有限、工作不主動(dòng)，經(jīng)常出現(xiàn)委托與受托單位的對(duì)接不到位，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)信息變更申報(bào)脫節(jié)。
對(duì)策措施
1、確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，增加資金來(lái)源渠道
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是鐵路企業(yè)為職工建立的補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平時(shí)，既要考慮企業(yè)實(shí)際的支付能力，又要考慮職工的繳納能力。鐵路企業(yè)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)用區(qū)間和支付比例上，應(yīng)該明確劃分各費(fèi)用區(qū)間員工需要承擔(dān)的費(fèi)用比例，進(jìn)而得到確定職工的繳費(fèi)比率。在保險(xiǎn)費(fèi)收繳中，除按規(guī)定從工資總額中列支的7．5%以外，企業(yè)可以從職工獎(jiǎng)金總額及工資結(jié)余中按一定比例提取保險(xiǎn)費(fèi);企業(yè)內(nèi)部應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高工作效率，增加利潤(rùn)額，提取部分利潤(rùn)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)額�？傊�，要對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理的測(cè)算，對(duì)資金支出科學(xué)預(yù)測(cè)，降低赤字額，既保障了職工的醫(yī)療權(quán)利，又不給企業(yè)帶來(lái)過(guò)多的負(fù)擔(dān)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)雙贏。
2、增強(qiáng)經(jīng)辦人員能力，提高服務(wù)水平
招聘或培訓(xùn)一批具有專業(yè)知識(shí)、專業(yè)能力的經(jīng)辦管理人員，建立專業(yè)管理通道，實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)上崗制。統(tǒng)一基層單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的歸口部門(mén)，將經(jīng)辦人員調(diào)至勞動(dòng)人事科社�？诩泄芾�;加大業(yè)務(wù)和素質(zhì)教育培訓(xùn)，解讀醫(yī)保政策，研討日常問(wèn)題，提升經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)辦理能力，經(jīng)辦效率和業(yè)務(wù)素質(zhì);制訂服務(wù)管理制度，樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，建立服務(wù)型文化，在日常工作中不斷提高服務(wù)水平。提升服務(wù)質(zhì)量;做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷工作，為職工提供貼心服務(wù)，對(duì)辦理報(bào)銷困難的職工，要予以照顧，對(duì)就醫(yī)困難的職工，提供必要的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，縮短報(bào)銷周期。
3、推進(jìn)信息化建設(shè)，提高政策普及率
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)是一項(xiàng)基礎(chǔ)性的工作，要確保各類相關(guān)信息的更新、申報(bào)審批渠道暢通、項(xiàng)目準(zhǔn)確有效的查詢。并要建立信息化溝通平臺(tái)，通報(bào)重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，基層單位報(bào)銷人員數(shù)和報(bào)銷金額等;實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)頁(yè)建設(shè)，發(fā)揮網(wǎng)頁(yè)信息傳遞功能，另外還要通過(guò)其它宣傳渠道，做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀工作，把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、繳費(fèi)比例、使用和報(bào)銷的規(guī)章流程、報(bào)銷醫(yī)療項(xiàng)目等等宣傳好、提高職工宣傳普及率。
4、制訂委托管理制度，加強(qiáng)與地方部門(mén)的協(xié)調(diào)
醫(yī)保辦管理工作制度6
為什么要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合？
20xx年與20xx年，我國(guó)針對(duì)農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口分別建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）制度。制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運(yùn)行持續(xù)平穩(wěn)，對(duì)于健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平發(fā)揮了重要作用。
近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，兩項(xiàng)制度城鄉(xiāng)分割的弊端逐步顯現(xiàn)，重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不夠公平等問(wèn)題日益突出。為深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)牛體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，黨中央、國(guó)務(wù)院明確提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
目前地方探索整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作進(jìn)展如何？實(shí)施效果如何？
目前，全國(guó)已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個(gè)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)以及部分市、縣實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合。各地一般按照“先門(mén)口、后整合”的路徑，理順行政管理體制；按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”統(tǒng)一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過(guò)渡，建立起統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；整合經(jīng)辦管理資源，實(shí)行一體化經(jīng)辦服務(wù)；通過(guò)完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，提升信息化管理水平；妥善處理特殊問(wèn)題，做好制度銜接和實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。
這些地方的探索取得了初步成效，制度更加公平，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力進(jìn)一步提升，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)一體化，讓城鄉(xiāng)居民得到了實(shí)惠，也避免了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)。同時(shí)，也為全國(guó)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了有益借鑒。
當(dāng)前，中央決定全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重大意義是什么？
整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。有利于推動(dòng)保障更加公平，有利于實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)更加規(guī)范，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的高效利用。穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，將促進(jìn)全民醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展，為全面推進(jìn)基本醫(yī)保制度整合奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
全面推進(jìn)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的總體思路是什么？如何把握工作目標(biāo)和基本原則？
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的總體思路，是從政策入手，遵循先易后難、循序漸進(jìn)原則，“統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機(jī)制、提升服務(wù)”。突出整合制度政策，實(shí)行“六統(tǒng)一”；突出理順管理體制，整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提供城鄉(xiāng)一體化經(jīng)辦服務(wù)；突出提升服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)逐步過(guò)渡和平衡轉(zhuǎn)軌，建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的工作目標(biāo)是：推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)療保障體系的持續(xù)健康發(fā)展。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的基本原則，一是統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，突出三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)制度銜接。二是立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇。三是因地制宜、有序推進(jìn)。加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保基金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。四是創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。堅(jiān)持管辦分開(kāi)，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
如何突出整合制度政策，實(shí)行“六統(tǒng)一”，對(duì)統(tǒng)―城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作出設(shè)計(jì)？
從政策人手整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，重點(diǎn)是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對(duì)原有兩項(xiàng)制度差異并總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的.基礎(chǔ)上，提出了“六統(tǒng)一”的政策整合要求。
一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除城鎮(zhèn)就業(yè)人口以外的其他城鄉(xiāng)居民，允許參加職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員選擇參加。二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，改善籌資分擔(dān)結(jié)構(gòu)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過(guò)渡。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門(mén)診保障水平。妥善處理整合前后特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。各省根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，健全考評(píng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出。財(cái)社會(huì)辦醫(yī)采取一視同仁的政策。六要統(tǒng)一基金管理。執(zhí)行統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，強(qiáng)化內(nèi)控管理、外部監(jiān)督制度，推進(jìn)付費(fèi)總額控制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，合理控制基金結(jié)余，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。
如何突出理順管理體制，為城鄉(xiāng)居民提供一體化經(jīng)辦服務(wù)？
理順管理體制，實(shí)現(xiàn)一體化經(jīng)辦服務(wù)，有利于解決不同部門(mén)管理不協(xié)調(diào)、難銜接等問(wèn)題，有利于提高經(jīng)辦管理服務(wù)效率，增強(qiáng)基金的安全性和管理的規(guī)范性，避免重復(fù)建設(shè)、重復(fù)補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化，為參保人員提供高效便捷的經(jīng)辦服務(wù)�！兑庖�(jiàn)》對(duì)理順管理體制，提供城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提出了要求：一是整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)有條件地區(qū)理順管理體制，統(tǒng)一行政管理職能。充分利用現(xiàn)有經(jīng)辦資源，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員、信息系統(tǒng)等各類經(jīng)辦力量進(jìn)行整合，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，補(bǔ)足經(jīng)辦服務(wù)短板，提供城鄉(xiāng)一體化經(jīng)辦服務(wù)。二是創(chuàng)新經(jīng)辦管理。通過(guò)完善管理運(yùn)行機(jī)制，提升服務(wù)手段，改進(jìn)管理辦法，進(jìn)一步提升管理效率和服務(wù)水平。同時(shí)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
如何突出提升服務(wù)效能，不斷提高基金效率和優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)？
提升服務(wù)效能，對(duì)推進(jìn)制度整合實(shí)現(xiàn)整合目標(biāo)有重要意義，有利于提高基金效率和優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，實(shí)現(xiàn)制度的平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展�！兑庖�(jiàn)》對(duì)此提出了四方面要求。一是提高統(tǒng)籌層次。原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。要根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療服務(wù)水平加強(qiáng)基金分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。二是整合完善信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展提供支撐，推進(jìn)信息交換與數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全與隱私保護(hù)。三是完善付費(fèi)方式。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，引導(dǎo)建立合理有序的就醫(yī)秩序。四要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。充分利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
整合制度對(duì)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)和保障待遇等會(huì)有什么影響？
通過(guò)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)制度政策“六統(tǒng)一”，整合經(jīng)辦管理資源，提升服務(wù)效能，城鄉(xiāng)居民將獲得更多實(shí)惠。一是制度更加公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理，同時(shí)適度提升了群眾保障待遇，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇更加均衡。三是服務(wù)更加規(guī)范。通過(guò)統(tǒng)一定點(diǎn)管理、整合醫(yī)�；�、整合經(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保群眾可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。同時(shí)，因制度整合工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各地在推進(jìn)相關(guān)工作時(shí)，也要采取有力措施確保制度順暢銜接、平穩(wěn)過(guò)渡，避免因個(gè)別特殊保障政策的調(diào)整而導(dǎo)致參保人員待遇的暫時(shí)性下降。
整合制度工作如何組織實(shí)施，確保平穩(wěn)順利推進(jìn)？
醫(yī)保辦管理工作制度7
隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不斷完善，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍也在逐漸擴(kuò)大，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金規(guī)模也在增加，為了保證醫(yī)�；鹩行褂�，使參�；颊攉@得真正的實(shí)惠，提高參保者滿意度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須要加強(qiáng)內(nèi)部控制，對(duì)其內(nèi)部進(jìn)行規(guī)范管理，發(fā)揮醫(yī)�；饝�(yīng)有的作用，并有確保醫(yī)�；鸬陌踩�
一、加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的必要性
�。ㄒ唬┍Ｕ仙鐣�(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)范性
在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，為了保障醫(yī)�；鸬陌踩裕仨氁贫ㄓ行У尼t(yī)保內(nèi)控制度，這樣才能保障醫(yī)�；鸬陌踩褂�，基金財(cái)務(wù)部門(mén)要制定嚴(yán)密的管理措施和控制制度，并增強(qiáng)內(nèi)控制度的實(shí)施力度，財(cái)務(wù)基金管理人員也要明確自身職責(zé)和業(yè)務(wù)流程，這樣才能確保醫(yī)保經(jīng)辦流程的規(guī)范性。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，內(nèi)部控制制度可以保障內(nèi)部崗位之間建立良好的相互監(jiān)督和相互制約的關(guān)系，并對(duì)醫(yī)�；疬M(jìn)行有效的管理和控制，發(fā)揮醫(yī)保基金的'就有作用，并貫徹經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各個(gè)工作崗位，有效提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金安全管理能力。
（二）確保會(huì)計(jì)信息和其他信息具有真實(shí)可靠的特點(diǎn)
完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度，可以有效保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性和可靠性，也能保證其他信息系統(tǒng)全面。在對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行內(nèi)部控制時(shí)，要有效利用會(huì)計(jì)信息對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行全面分析、審計(jì)和管理。所以要想制定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度，那么就必須要保障數(shù)據(jù)信息的可靠性和全面性，這樣才能為醫(yī)�；鸬念A(yù)算和審計(jì)工作提供有效的會(huì)計(jì)信息內(nèi)容，因此必須要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度，這樣才能保障醫(yī)�；鸬陌踩浴�
�。ㄈ┍Ｕ稀叭U(xiǎn)合一”的有效實(shí)施
醫(yī)�；鹗巧绫；鹬匾慕M成部分，它原包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)制度， 20xx年“三險(xiǎn)合一”后，全面整合為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。制度的合并，經(jīng)辦單位的統(tǒng)一，導(dǎo)致了醫(yī)保經(jīng)辦單位管理基金規(guī)模的極速增加，經(jīng)辦人員增加，經(jīng)辦人員手中的權(quán)利增加，容易出現(xiàn)人員自我管理松散，單位制度不夠細(xì)化的現(xiàn)象。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度，可以合理規(guī)范單位人員的行為，能有效推動(dòng)“三險(xiǎn)合一”制度的有序運(yùn)行。
二、增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的有效策略
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)體系，保障醫(yī)�；鸬陌踩褂�
建立完善的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，首先要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)�；鸬陌踩缘闹匾�，并嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)來(lái)制定合理的內(nèi)控制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立完善的基金財(cái)務(wù)部門(mén)，明確人員權(quán)限，制定嚴(yán)格的基金支付流程，對(duì)醫(yī)�；疬M(jìn)行有效管理�；鹭�(cái)務(wù)部門(mén)也要制定財(cái)務(wù)人員崗位責(zé)任制，明確各個(gè)崗位的職責(zé)范圍，并對(duì)基金的出納、會(huì)計(jì)、結(jié)算等崗位進(jìn)行良好的管控。加強(qiáng)業(yè)務(wù)工作的規(guī)范性，完善和規(guī)范參保登記、繳費(fèi)核定、費(fèi)用審核和支付工作等工作流程，這樣才能有效保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員在獨(dú)立工作時(shí)，能按照規(guī)定辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)，保證醫(yī)�；鸬氖褂玫陌踩�，最終充分發(fā)揮醫(yī)保基金的重要作用。
（二）建立健全的組織領(lǐng)導(dǎo)隊(duì)伍，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的建設(shè)
為了保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適應(yīng)現(xiàn)今的社會(huì)發(fā)展，必須要建立完善的醫(yī)保經(jīng)辦人員隊(duì)伍，要不斷提升基金財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員的專業(yè)水平，創(chuàng)建健全的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)組織，對(duì)醫(yī)保基金的安全性高度重視，對(duì)醫(yī)保基進(jìn)行有效管理，這樣才能保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的良好實(shí)施。首先要及時(shí)調(diào)整醫(yī)�；鸸芾砣藛T的結(jié)構(gòu)和職責(zé)，也要對(duì)其業(yè)務(wù)流程進(jìn)行精細(xì)化管理，建立完善的考核和管理機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)�；鸸芾砣藛T的凝聚力、主動(dòng)性及醫(yī)�；鸸芾砟芰�；其次，要開(kāi)展有效的培訓(xùn)活動(dòng)，提升醫(yī)�；鸸芾砣藛T的專業(yè)能力，保障醫(yī)保基金的落實(shí)到實(shí)處，這樣才能促進(jìn)醫(yī)保內(nèi)控制度的建設(shè)。
�。ㄈ┙⑷滦偷谋O(jiān)管模式，保障醫(yī)�；鸸芾淼木珳�(zhǔn)性
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)監(jiān)管模式不斷進(jìn)行創(chuàng)新，這樣才能保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的有效性。隨著醫(yī)保基金規(guī)模的增加，新的問(wèn)題也不斷出現(xiàn)，原有的監(jiān)管模式已不能滿足需要，所以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管模式的創(chuàng)新工作，這樣才能有效杜絕醫(yī)保管理工作不斷出現(xiàn)的問(wèn)題。而在對(duì)監(jiān)管模式進(jìn)行創(chuàng)新時(shí)，制定的政策不能憑空想象，必須要根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況和社會(huì)需求，通過(guò)實(shí)際研究和科學(xué)的計(jì)算，并保障其能夠經(jīng)過(guò)實(shí)踐考驗(yàn)，這樣才能保障監(jiān)管制度的有效性，達(dá)到監(jiān)管政策對(duì)醫(yī)�；鸬挠行Ч芾�，保障醫(yī)保基金安全性的同時(shí)，還要保證其使用的利民性，發(fā)揮其自身作用，實(shí)現(xiàn)其自身價(jià)值，這樣才能真正做到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度的有效實(shí)施。
三、結(jié)束語(yǔ)
加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度是一項(xiàng)非常重要的工作項(xiàng)目，它能夠有效保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)范性，也能保障醫(yī)�；鸢踩褂茫瑢�(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值，使參�；颊攉@得良好的實(shí)惠，提高參保者滿意度，有效緩解參保都因病致貧、因病返貧問(wèn)題。所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)一定要重視建設(shè)內(nèi)部控制制度，這樣才能有效保障醫(yī)�；鸬陌踩裕l(fā)揮其醫(yī)�；鸬谋举|(zhì)作用。
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