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最新醫(yī)療核心制度
在發(fā)展不斷提速的社會中，制度對人們來說越來越重要，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結(jié)構(gòu)。這些規(guī)則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。什么樣的制度才是有效的呢？以下是小編為大家整理的最新醫(yī)療核心制度，歡迎大家分享。
臨界疾病是指病情復(fù)雜，涉及到多科的疑難急危病和嚴(yán)重的復(fù)合傷。在門急診各科多考慮�？撇∏椋瑫\時常出現(xiàn)扯皮，推諉現(xiàn)象。因此，堅持首診負(fù)責(zé)制的原則，加強臨界病員的診療管理，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功能作用，是提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的重要方面�，F(xiàn)根據(jù)我院的實際情況，特制定如下規(guī)定：
1、各科室在門急診處理臨界病人時，須嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。首診科室值班醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢，按照五有一簽名的要求，完成門診病歷。
2、臨界病人病情特別嚴(yán)重時，首診科室應(yīng)先給予初期急救后再請相關(guān)科室會診，會診醫(yī)師應(yīng)按有關(guān)規(guī)定認(rèn)真處理，有困難時應(yīng)及時請求上級醫(yī)師提出處理意見。
3、臨界病員經(jīng)會診后仍得不到妥善處置時，首診科室應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或門診部，夜間請求院總值班，必要時組織相關(guān)科室討論。確定收治科室，應(yīng)遵循以下原則。
(1)以影響病人生命安全的�？苽∏榇_定。
(2)相關(guān)科室的病情相仿時，以觀察處理對患者最為有利的科室收治。
(3)在難以確定收治科室時，門診部，醫(yī)務(wù)科及總值班可以酌情裁決。
(4)凡由門急診值班醫(yī)師簽名急診住院證的患者來住院時，病房值班醫(yī)師不得以任何借口拒絕收治。
查房制度
1、科主任、主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加�？浦魅�、主任醫(yī)師每周查房12次，主治醫(yī)師每日查房一次，一般在上午進(jìn)行查房。住生院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。
2、危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處置，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師檢查病員。
3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)管的住院醫(yī)師，要報告簡要病歷、當(dāng)前病情提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性的指示。
4、護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決實際問題，并結(jié)合病例進(jìn)行教學(xué)查房。
5、查房的內(nèi)容：
1)科主任、主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例;審查對新病人、重危病人的診斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。
2)主治醫(yī)師查房：要求對所管病人進(jìn)行重點檢查與討論;聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病人的陳述，了解病員病情變化，檢查病歷并糾正其中不規(guī)范、不正確的記錄;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。
3)住院醫(yī)師查房：要重點巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病員，檢查檢驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，應(yīng)有必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病人飲食情況，主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。
6、院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員的治療情況和存在的問題，及時研究解決。
分級護(hù)理制度
1、特級護(hù)理適用于病情危重需要隨時觀察或監(jiān)護(hù)，以便進(jìn)行搶救的病人。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和多臟器衰竭等。
(1)設(shè)24小時專人護(hù)理或成立專門搶救小組進(jìn)行護(hù)理。
(2)運用護(hù)理程序，制定并執(zhí)行護(hù)理計劃，滿足病人身心兩方面的護(hù)理需要。做好必要的護(hù)理記錄，
(3)嚴(yán)密觀察病情，掌握用藥后的反應(yīng)及效果，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，準(zhǔn)確控制輸液(輸血)速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫(yī)院進(jìn)行搶救處置，及時、準(zhǔn)確填寫特護(hù)記錄單。
(4)認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，依據(jù)病情需要建立翻身卡。嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥，確保病人安全。
(5)送水、送飯、送藥、送便器到床頭。
(6)備齊急救藥品、器械，以應(yīng)搶救之急需。
2、一級護(hù)理適用于病危、病重需要嚴(yán)格臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。危重病人一覽表用紅色標(biāo)識表示。
(1)嚴(yán)密觀察病情變化，掌握病人用藥后的反應(yīng)及效果，每30分鐘巡視病人一次。
(2)對危重病人要制定并執(zhí)行護(hù)理計劃，盡量滿足病人身心兩方面的護(hù)理需要。做好必要的護(hù)理記錄。
(3)嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，準(zhǔn)確控制輸液(輸血)速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救處置。
(4)認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，依據(jù)病情需要建立翻身卡。嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥，確保病人安全。
(5)送水、送飯、送藥、送便器到床頭。
(6)備齊急救藥品、器材，以應(yīng)搶救之急需。
3、二級護(hù)理適用于病情較重，生活自理能力下降的病人，如大手術(shù)后病情趨于穩(wěn)定者，年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。
(1)認(rèn)真觀察病情變化，掌握病人用藥后的反應(yīng)及效果，每12小時巡視一次。
(2)嚴(yán)格執(zhí)行各項診療和護(hù)理措施，準(zhǔn)確給藥。
(3)認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥，確保病人安全。
(4)送水、送飯、送藥到床頭。
(5)按病情需要備齊搶救藥品和器材。
(6)給予健康指導(dǎo)，盡量滿足病人身心兩方面的護(hù)理需要。
4、三級護(hù)理適用于輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段的病人等。
(1)認(rèn)真觀察病情變化，掌握病人用藥后的反應(yīng)及效果，每日巡視病房不少于兩次。
(2)嚴(yán)格執(zhí)行各項診療和護(hù)理措施，準(zhǔn)確給藥。
(3)認(rèn)真細(xì)致作好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥，確保病人安全。
(4)送水、送飯、送藥到床頭。
(5)給予健康指導(dǎo)，盡量滿足病人身心兩方面的護(hù)理需要。督促病人遵守院規(guī)。
病例討論制度
1、臨床病例(臨床病理)討論
(1)、應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。
(2)、臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，若與病理科聯(lián)合舉行時則稱臨床病理討論會。
(3)、每次醫(yī)院舉行臨床病例(臨床病理)討論會時，必須做好準(zhǔn)備，經(jīng)治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先應(yīng)發(fā)給參加討論的人員，做發(fā)言準(zhǔn)備。
(4)、開會時由經(jīng)治科的主任或主任醫(yī)師，介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見，(病歷由住院醫(yī)師報告)，會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。
(5)、臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)有記錄，并將其全部或摘要歸人病歷內(nèi)
2、院病例討論
1)醫(yī)院應(yīng)定期(每月12次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。
2)可分科舉行(由科主任主持)出院病例討論會，或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。
3)對該其間出院病歷依次進(jìn)行審核：①記錄內(nèi)容有無錯誤和遺漏②是否按規(guī)定順序排列③確定出院診斷和治療結(jié)果④是否存在問題，吸取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)
4)可將一般死亡病例與其他出院病例一起討論，對意外死亡病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)專案討論。
3、疑難病例討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
4、對重大、疑難、新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前病例討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等，并將討論情況記人病歷。也要對一般手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)討論。
5、凡死亡病例討論會，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后進(jìn)行(不遲于二周)，由科主任主持，醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加，討論意見應(yīng)記人病歷。
會診制度
1、凡遇疑難病例應(yīng)及時申請會診。
2、請求會診的科室，除急會診外，會診前應(yīng)有本科主治醫(yī)師提出診視意見，并做好會診前的準(zhǔn)備，完成病史及必要的檢查(急會診至少要有首次病程錄)。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同，共同商討診斷和治療意見并做好會診記錄。
3、應(yīng)邀會診的科室，應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)(非急診24小時，急診時20分鐘到達(dá))派出會診醫(yī)師(急會診除外)，認(rèn)真提出具體診療意見，遇有困難應(yīng)請科內(nèi)上級醫(yī)師協(xié)同會診，不得拖延敷衍，需隨訪的病人應(yīng)及時隨訪。
4、科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加討論，每人發(fā)表的意見及最后綜合性意見應(yīng)記錄于病歷及專用記錄本。
5、急診會診時被邀請人員必須隨請隨到。會診醫(yī)師如處理困難，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師給予指導(dǎo)，急診會診后，會診醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報診斷及處理意見。
6、涉及多科的院內(nèi)會診由科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請科室主任主持，必要時由醫(yī)務(wù)科派人參加。
7、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并于有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，派人接專家來院參加會診討論，并由申請科室主任主持對科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史，做好會診前準(zhǔn)備和會診記錄。會診中要詳細(xì)檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。
8、門診病人的會診，應(yīng)先經(jīng)本科主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師診視同意，提出會診要求，并在門診病歷上簽名。接受會診的科室，應(yīng)熱情接待病人，由本科主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師進(jìn)行會診，遇有疑難病例請本科室主任醫(yī)師協(xié)同會診，不得叫病人另行掛號。
9、遇有病情復(fù)雜，如多部位復(fù)合性創(chuàng)傷、涉及多科性疾病的病人，應(yīng)由診斷影響病人生命安全的主要疾病為主的科室收治，需要其他科室配合的，應(yīng)合力協(xié)作，積極搶救，不得扯皮推諉。
10、凡外院邀請我院會診，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知科室指派副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師前往會診。
搶救工作制度
1、對危重患者搶救工作必須有周密、健全的組織分工�？浦魅�、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任感，全力以赴，緊急配合，遇重大搶救，應(yīng)根據(jù)病情，提出搶救方案并報告院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要報告有關(guān)部門。
2、搶救器材力求齊全完備、專人保管，定位放置，定置量存。值班人員必須掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常練不懈，搶救室藥品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。
3、參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮。醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情，及時采取必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓、配血、止血等，并及時報告醫(yī)師。
4、嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)請上級醫(yī)師協(xié)助診治。
5、嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對制度，24小時應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交代，對新用藥品的安瓿，經(jīng)兩人核對方可棄去，護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。
6、使用過的各種搶救藥品、器械應(yīng)及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。用過的藥品安瓿，經(jīng)查對后棄去，并進(jìn)行房間終末消毒。
7、及時向病人家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。
8、搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，以總結(jié)經(jīng)驗，促進(jìn)工作。
術(shù)前討論和術(shù)后小結(jié)制度
(一)、凡需手術(shù)的病例，都應(yīng)采取不同形式的術(shù)前討論和術(shù)后小結(jié)。
(二)、一般中、小手術(shù)，要在查房時由主治醫(yī)師檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，指定手術(shù)者，交待手術(shù)要點，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程中。
(三)、新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難手術(shù)(Ⅲ類以上)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容：明確診斷，術(shù)前準(zhǔn)備情況，制定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及解決方法，術(shù)后觀察事項，護(hù)理要求以及人員組織和必要的藥品設(shè)備準(zhǔn)備等。討論內(nèi)容記入病歷。
(四)、Ⅳ類手術(shù)、新開展的手術(shù)，致殘手術(shù)及重大疑難手術(shù)在術(shù)前討論的基礎(chǔ)上，總結(jié)出術(shù)前小結(jié)，填寫大手術(shù)請求報告單，向病人家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)說明術(shù)中可能發(fā)生的意外等，取得完全理解，并報醫(yī)務(wù)科批示備案。
(五)、急診手術(shù)在術(shù)前準(zhǔn)備時，由高年資住院醫(yī)師及有關(guān)人員進(jìn)行必要的商討，難度較大的急診手術(shù)，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。
(六)、術(shù)后小結(jié)，有擔(dān)任主刀手術(shù)醫(yī)師在完成手術(shù)后進(jìn)行小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)經(jīng)過和術(shù)中所見，術(shù)后觀察事項，治療和護(hù)理要求等，術(shù)后小結(jié)應(yīng)歸納入病程錄中。
(七)、手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，科室應(yīng)及時組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施。
醫(yī)療請示報告制度
凡有下列情況，必須及時向領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：
1、重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員。
2、有重大及危急手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床使用。
3、緊急手術(shù)而病員家屬和病員單位的領(lǐng)導(dǎo)不在。
4、損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)。
5、收治涉及法律和政治問題以及自殺跡象的病員。
6、各級醫(yī)師因公出差，請院外會診及接受院外會診。
7、任何醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)傳案病病例，必須在傳案病防治法規(guī)定的時限內(nèi)報告醫(yī)務(wù)科，住院死亡病例，須在24小時內(nèi)報醫(yī)務(wù)科，同時填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》。
8、危重病人，有主管醫(yī)師或值班醫(yī)師認(rèn)真填寫病危通知書一式三份，一份報醫(yī)務(wù)科，一份報病人家屬，一份科室備案。
9、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，首先由所在科室接待來訪人員及時處理，并立即向醫(yī)務(wù)科匯報，一周內(nèi)科室組織討論并寫出書面報告和提出處理意見。如拖延敷衍或隱瞞不報，將按醫(yī)院有關(guān)懲罰條 理進(jìn)行處理。關(guān)于事故或差錯的性質(zhì)，原則上應(yīng)有科室確定上報，經(jīng)反復(fù)討論確實分辨不清或有爭議者，應(yīng)報醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定。
查對制度
查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生一項重要措施。因此，護(hù)士在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，才能保證病人的安全護(hù)理工作的正常進(jìn)行。
一、醫(yī)囑查對制度
1、微機或書面醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對，兩人核對無誤后簽全名。
2、臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)矚問清后方可執(zhí)行。
3、搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，技行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，保留用過的空安瓿，必須經(jīng)二人核對后，方可棄去。
4、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。
5、護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次。
二、服藥、注射、輸液查對制度
1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行。
2、西藥要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。
3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行，三查七對制度。
4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒麻、限劇藥時.要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安臣，給多種藥物時，要注意有無正伍禁忌。
5、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。
三、輸血查對制度
1、查采血日期血液有無疑塊和溶血，血袋有無裂痕。
2、查輸血卡上供血者姓名、血型、工袋號與血袋上標(biāo)簽是否相符，滅配報告有無凝集。
3、查病人床號，姓名、住院號、血型、血袋號及受血量。
4、輸血前報告必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行。
5、輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以供必要時檢驗。
四、飲食查對制度
1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單當(dāng)依據(jù)按飲食單核對病人床前飲食卡，姓名、床號及飲食種類。
2、發(fā)飲食產(chǎn)前，查對飲食單與飲食種類是否相符。
3、開飯時，在病人床前再查對一次，
五、手術(shù)病人查對制度
1、術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡，診斷，手術(shù)名稱及部位(左右)
2、查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等
3、查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全。
4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核定吸水巾、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目是否相符。
5、手術(shù)取下的標(biāo)本：應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后填寫病理檢驗單送驗。
六、供應(yīng)室查對制度
1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。
2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，查滅菌指標(biāo)。
3、收回器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。
病歷書寫歸檔制度
1、病歷是醫(yī)療過程的記錄，是總結(jié)醫(yī)療實踐經(jīng)驗和進(jìn)行科研、教學(xué)等方面的寶貴的資料，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，各級醫(yī)師必須認(rèn)真書寫，妥善保管。
2、書寫病歷應(yīng)按照衛(wèi)生廳頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，力求簡練，文字通順，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確，避免含糊、籠統(tǒng)、主觀臆斷，不能涂改、粘貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名，對疾病名稱、手術(shù)名稱及醫(yī)用術(shù)語，不得隨意簡化和縮寫。
3、完成病史時間：應(yīng)及時完成急診人院病人的住院病史，若病員病情危急時可先搶救病人，詳細(xì)記錄搶救情況、用藥計量、方法、執(zhí)行時間，待搶救告一段落后，立即補寫入院病史：對慢診人院的病人，須在24小時內(nèi)完成。
4、病程記錄：應(yīng)突出重點，避免繁瑣，不要寫成流水帳。首程應(yīng)及時完成(人院后8小時)，主要寫病人人院后當(dāng)天情況、診斷依據(jù)及鑒別診斷，已采取的診療措施、已進(jìn)行的診療準(zhǔn)備工作等。病程錄中能反映三級查房對治療方案更改療效評價的分析內(nèi)容。病危至少1次/天，具體到分;病重至少1次/2天;病情穩(wěn)定1次/3天;穩(wěn)定慢性病至少1次/5天)，對主任醫(yī)師、主治醫(yī)師的診療意見要準(zhǔn)確記錄，上級主管醫(yī)師要及時審閱修改并簽名。
5、門診初診病史必須做到五有一簽名即有主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、印象診斷、處理、簽署全名。
6、健全病史歸檔制度。有科室主任或高年資主治醫(yī)師按時組織病史歸檔的檢查和討論，主要審查診斷治療是否正確，病歷記錄是否符合規(guī)定要求，并對本科室的病史質(zhì)量進(jìn)行評價，作為考查各級醫(yī)師診療技術(shù)高低的主要內(nèi)容之一。
值班、交接班制度
1、值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項醫(yī)療程序正常進(jìn)行。
2、每班人員必須按時交接班，接班人員提前15分鐘到科室，閱讀交班報告，了解危重病人情況，在交接過程中，來交待清算前，交班人員不得離崗。
3、值班醫(yī)師到崗時應(yīng)接收各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，并巡視病房，了解危重病員情況，做好床前交接。
4、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并記入值班日記。
5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和處理病員臨時情況，對急診人院病員及時檢查、填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
6、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
7、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，接到醫(yī)護(hù)人員病情報告時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去路，但不得離開醫(yī)院。
8、每日晨會，值班醫(yī)師將病員情況有重點的向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病員情況及尚待處理的工作。
技術(shù)準(zhǔn)入制度
1、引進(jìn)新技術(shù)、新項目，必須經(jīng)過科學(xué)認(rèn)真討論、分析。新項目實用性、安全性、可靠性、兩個效益后上報醫(yī)務(wù)科。
2、醫(yī)務(wù)科對申報項目必須認(rèn)真審查如下資料：
(1)項目主持人業(yè)務(wù)水平、職稱
(2)項目人員培訓(xùn)情況;
(3)設(shè)備是否到位;
(4)醫(yī)療安全保障;
(5)報院技術(shù)委員會審批。
3、院科學(xué)技術(shù)委員會組織有關(guān)專家對該項目材料進(jìn)行充分論證，該項目是否具備先進(jìn)性、安全性、適用性、適宜性，以及兩個效益。經(jīng)專家會討論通過的項目由院科學(xué)技術(shù)委員會批準(zhǔn)實施。
4、新技術(shù)、新項目在實施過程中，醫(yī)務(wù)科須進(jìn)一步追蹤、檢查，確保醫(yī)療安全。
患者知情同意制度
1、醫(yī)護(hù)人員對入院病人要真實詳細(xì)介紹醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，和醫(yī)療設(shè)備情況;
2、醫(yī)護(hù)人員必須耐心地解答病人的咨詢，不得推諉和拒絕;
3、醫(yī)生必須告知病人的病情、治療方案及病情進(jìn)展情況;
4、對特診特治如手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)操作、輸血、癌癥病人化療、放療、醫(yī)保病人自費項目等，必須告知病人并征得病人同意、簽字后方可進(jìn)行;
5、對特殊病情如癌癥或其它重癥等不能直接告訴病人，可告知其家屬，避免病人一時心理承擔(dān)不起，致病情惡化;
6、嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，保守患者醫(yī)密。
醫(yī)院感染管理制度
1、認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。
2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，各級人員在感染管理中認(rèn)真履行職責(zé)。
3、開展醫(yī)院感染監(jiān)測，定期收集、統(tǒng)計監(jiān)測資料，分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室反饋，全院通報。
4、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，加強醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，宣傳醫(yī)院感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)控知識，提高醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)控水平。
5、經(jīng)常與檢驗科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥情況，為抗生素合理使用提供科學(xué)依據(jù)。
6、開展有關(guān)醫(yī)院感染管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。
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