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      事故調(diào)查報(bào)告

      時(shí)間:2024-02-22 07:02:08 調(diào)查報(bào)告 我要投稿

      事故調(diào)查報(bào)告范文

        在日常生活和工作中,報(bào)告對(duì)我們來說并不陌生,我們?cè)趯憟?bào)告的時(shí)候要注意涵蓋報(bào)告的基本要素。那么大家知道標(biāo)準(zhǔn)正式的報(bào)告格式嗎?下面是小編精心整理的事故調(diào)查報(bào)告范文,希望能夠幫助到大家。

      事故調(diào)查報(bào)告范文

        事故調(diào)查報(bào)告范文 篇1

        1、目的

        為做好各類工傷事故報(bào)告及調(diào)查處理,積極采取各項(xiàng)有效的防護(hù)措施,避免或預(yù)防類似事故的發(fā)生,根據(jù)國(guó)家的相關(guān)法律、文件,特制訂本規(guī)定。

        2、適用范圍

        本文件適用于上海大眾汽車(含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司)工傷事故報(bào)告與調(diào)查處理管理。

        3、定義

       。1)工傷事故:本規(guī)定所稱工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒事故。

        ①未遂事件:是指發(fā)生事故的條件已經(jīng)具備,或雖然發(fā)生了,但未造成人員傷亡的事件。

       、诎/急救事故:經(jīng)過醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務(wù)室簡(jiǎn)單處理,不需要進(jìn)一步去醫(yī)院處理即可繼續(xù)工作的傷害事故。

       、劭捎涗浭鹿剩褐杆l(fā)生的傷害經(jīng)醫(yī)院處理后暫時(shí)難以繼續(xù)原工作內(nèi)容,但不損失第二個(gè)工作日的傷害事故。

       、茌p傷事故:指根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/T15499—1995)》計(jì)算,損失工作日大于1日,低于105日的失能工傷事故

       、葜貍鹿剩褐父鶕(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/T15499—1995)》計(jì)算,損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。

       。2)職業(yè)。褐竸趧(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中,因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的,在國(guó)家政府主管部門明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內(nèi),并經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病的疾病。

        (3)事故處理“四不放過”:事故原因分析不清不放過;事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過;沒有防范措施不放過;有關(guān)責(zé)任者沒有受到處理不放過。

        4、責(zé)任

        (1)消防與安全(MSF)是公司內(nèi)工傷事故調(diào)查處理的主管部門,組織或參與公司內(nèi)工傷事故的調(diào)查、處理、整改跟蹤和管理工作。

       。2)安全保障規(guī)劃與控制(MSP)負(fù)責(zé)工傷的認(rèn)定申請(qǐng)和工傷假期、工傷檔案的管理工作。

       。3)職業(yè)健康(MSH)是公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門,負(fù)責(zé)公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復(fù)情況和勞動(dòng)能力鑒定的管理工作。

       。4)人事(MP)是工傷職工工傷待遇的主管部門,負(fù)責(zé)職工工傷待遇的管理工作。

       。5)事發(fā)各級(jí)部門是事故處理的責(zé)任部門,負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場(chǎng)的搶救、事故的上報(bào)、組織或參與事故的調(diào)查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實(shí)施等工作。

        (6)工會(huì)參與并監(jiān)督各類職工傷害事故和職業(yè)病的調(diào)查、處理以及善后工作。

       。7)滬外工廠行政管理部門負(fù)責(zé)(或配合)滬外工廠工傷事故的上報(bào)、調(diào)查、處理、整改落實(shí)、醫(yī)療救助、工傷認(rèn)定申請(qǐng)、工傷假期管理、勞動(dòng)能力鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。

        5、規(guī)定

       。1)工傷事故報(bào)告

        ①發(fā)生工傷事故后,事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告所屬K2部門,涉及人員傷亡的還應(yīng)報(bào)告MSH/滬外工廠行政管理,并應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取自救、互救措施,防止事故擴(kuò)大,減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

       、谑掳l(fā)K2部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后,應(yīng)立即報(bào)告所屬K1/R1部門,所屬部門工會(huì),分工會(huì),MSF,MP或滬外工廠行政管理,并在工傷事故發(fā)生的12小時(shí)內(nèi)將工傷快報(bào)發(fā)送公司MSF。

        ③事發(fā)所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會(huì)、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后,應(yīng)分條線直接或逐級(jí)電話快報(bào)上級(jí)部門,直至公司總經(jīng)理、工會(huì)主席。

       、芄究偨(jīng)理、工會(huì)主席接到重傷及以上工傷事故報(bào)告后,應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時(shí)報(bào)告上汽集團(tuán)安監(jiān)中心,區(qū)安監(jiān)、公安、檢察、工會(huì)等相關(guān)部門,并由上汽集團(tuán)依法上報(bào)市局相關(guān)行政部門;滬外工廠負(fù)責(zé)人、工會(huì)主席接到重傷及以上工傷事故報(bào)告后,應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時(shí)報(bào)告上海大眾汽車總部,并依法上報(bào)當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理局,總工會(huì),當(dāng)?shù)毓膊块T和人民檢察院。

       、菔鹿蕡(bào)告內(nèi)容包括:

       。╝)事故發(fā)生部門概況;

       。╞)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況;

       。╟)事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過;

       。╠)事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)(包括下落不明的人數(shù));

        (e)初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失;

        (f)事故控制情況,已經(jīng)采取的措施;

       。╣)其它應(yīng)報(bào)告的`情況。

       、奘鹿食霈F(xiàn)新的情況,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。新的情況主要指:

        (a)事故發(fā)生之日起30日內(nèi),傷亡人數(shù)發(fā)生變化的;

       。╞)道路交通事故、火災(zāi)事故發(fā)生之日起7日內(nèi),傷亡人數(shù)發(fā)生變化的。

       、呤鹿拾l(fā)生后,有關(guān)部門和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù),任何部門和個(gè)人不得破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅相關(guān)證據(jù)。因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因,需要移動(dòng)事故現(xiàn)場(chǎng)物件的,應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志,拍攝或繪制現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖并做出書面記錄,妥善保存現(xiàn)場(chǎng)重要痕跡、物證。

       、嗲闆r緊急的場(chǎng)合,各相關(guān)人員均可越級(jí)報(bào)告。

       、酠SF收到事故快報(bào)后,應(yīng)根據(jù)公司規(guī)定或領(lǐng)導(dǎo)要求快報(bào)兩辦,并責(zé)成督促工傷事故調(diào)查牽頭部門成立事故調(diào)查小組,開展事故的調(diào)查和處理工作。

        (2)工傷事故現(xiàn)場(chǎng)處理

       、俟鹿适掳l(fā)K2部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后,應(yīng)立即啟動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案,親自或指定人員趕到現(xiàn)場(chǎng),保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng),做好標(biāo)記,并迅速采取措施,搶救人員和財(cái)產(chǎn),防止事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。

       、诠鹿拾l(fā)生后,事發(fā)K2部門應(yīng)立即組織事故現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)人員,召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì),通報(bào)事故情況,做好員工的思想工作,總結(jié)事故教訓(xùn),并做好繼續(xù)生產(chǎn)的準(zhǔn)備。

       。3)工傷事故調(diào)查小組組成:

       、傥此焓录、包扎/急救事故、可記錄事故由事發(fā)K2部門牽頭,組織K2部門工會(huì)、生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。

       、谳p傷事故由事發(fā)K1/R1部門牽頭,組織事發(fā)K2部門,事發(fā)K1/R1部門工會(huì)、分工會(huì)等相關(guān)的生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。

       、壑貍、死亡事故由區(qū)人民政府牽頭,組織區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組;滬外工廠的由當(dāng)?shù)厝嗣裾疇款^,組織當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局、總工會(huì)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組;公司負(fù)責(zé)人或其指定部門應(yīng)牽頭,組織事發(fā)K1/R1部門、分工會(huì)和公司工會(huì)及相關(guān)生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查協(xié)助小組。

        事故調(diào)查報(bào)告范文 篇2

        XXX:

        一、事故發(fā)生單位概況

        企業(yè)詳細(xì)名稱: ABC有限公司

        地址:XX市XX區(qū)XX路X號(hào)

        經(jīng)濟(jì)類型:XXXX 行業(yè)分類:參考GB/T4754-20xx

        隸屬關(guān)系: 直接主管部門:

        組織機(jī)構(gòu)代碼:XXXXXXXX-X 法定代表人:XXX

        從業(yè)人員總數(shù):XXX人 企業(yè)規(guī)模:XX

        聯(lián)系人:XXX 聯(lián)系電話:XXXXXXXX

        二、事故概況

        事故地點(diǎn): ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機(jī)械

        事故發(fā)生時(shí)間: 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時(shí) XX 分

        事故類別: XXXX

        事故嚴(yán)重級(jí)別:一般事故

        事故損失工作日總數(shù):XXX天

        事故原因:XXXXXXXXX

        三、人員傷亡情況:死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人

        姓名 性別 年齡 文化

        程度 用工

        形式 工種 級(jí)別 本工種

        工齡 安全教育

        情況

        XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

        傷害部位 受傷性質(zhì) 損失工作日 傷 害 程 度 備 注

        XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫

        四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元):XX萬(wàn)元

        (1)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元):XX萬(wàn)元

       、偃藛T傷亡后所支出的費(fèi)用:包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等;

       、谏坪筇幚碣M(fèi)用:包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用;

        ③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值:包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

        (2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元):XX萬(wàn)元

        ①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值:

       、诠ぷ鲹p失價(jià)值:

        ③源損失價(jià)值:

       、苤卫憝h(huán)境污染的費(fèi)用:

        ⑤補(bǔ)充新員工的.培訓(xùn)費(fèi)用:

       、奁渌麚p失費(fèi)用:

        五、事故詳細(xì)經(jīng)過

        事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過,事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容:

        (1) 事故發(fā)生前,事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

        (2) 事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);

        (3) 事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況;

        (4) 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況。

        XXX

        20xx年X月XX日

        事故調(diào)查報(bào)告范文 篇3

        一、發(fā)生事故的單位名稱:中原塔里木鉆井公司70730隊(duì)

        二、發(fā)生事故的時(shí)間:20xx年8月18日上午11:30左右

        地點(diǎn):AT33井

        事故類別:設(shè)備損壞事故

        三、事故經(jīng)過及事故處置情況:

        事故經(jīng)過:

        20xx年8月17日10:00當(dāng)班司機(jī)陳XX接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機(jī)離心濾子,10:20將4#柴油機(jī)啟動(dòng)起來,啟動(dòng)前油水正常,水溫50℃左右?guī)ж?fù)荷,運(yùn)轉(zhuǎn)正常,11:30左右去巡檢發(fā)電機(jī)出來,聽到柴油機(jī)異常聲音,跑至機(jī)房將四號(hào)車停下,報(bào)告給司機(jī)長(zhǎng)李欣華,正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象,反盤至卡點(diǎn)位置有輕微阻卡,但能盤動(dòng),二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失,此時(shí)司機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)油底殼機(jī)油油位異常,打開放油閥后有防凍液流出,打開機(jī)體側(cè)面觀察孔檢查,發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15:00拆下4號(hào)缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機(jī)體在缸套下密封帶處損壞,柴油機(jī)已不能使用。匯報(bào)給裝備科后,于18日凌晨更換柴油機(jī)完畢開始磨合。

        4#柴油機(jī)基本情況:

        型號(hào):G12V190PZL-3/O生產(chǎn)廠家:濟(jì)南柴油機(jī)股份有限公司機(jī)體編號(hào):L04-11-1088生產(chǎn)日期:20xx年12月第一次大修時(shí)間:20xx年5月大修編號(hào):20150507大修廠家:庫(kù)爾勒中興石油機(jī)械有限責(zé)任公司。

        現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況:

        該柴油機(jī)于20xx年4月3日由設(shè)備庫(kù)調(diào)撥給70730隊(duì)使用,之前在60808隊(duì)使用一口井,使用時(shí)間1000小時(shí)左右(具體時(shí)間因資料不全無法準(zhǔn)確查證),使用情況正常,后存放設(shè)備庫(kù)備用。調(diào)入70730隊(duì)后資料顯示使用時(shí)間在1128小時(shí),使用時(shí)問題較多,振動(dòng)大、油水溫度高、儀表易壞,隊(duì)上將其當(dāng)成備用柴油機(jī)使用。事故發(fā)生時(shí)3臺(tái)柴油機(jī)工作,雙泵鉆進(jìn),排量55L、泵壓22MPa,柴油機(jī)轉(zhuǎn)速1000r/min。

        現(xiàn)場(chǎng)觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷:

        機(jī)體4號(hào)缸缸套下密封帶損壞三分之二:

        四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況:

        本次事故沒有造成人員傷亡

        事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況:

        缸套、活塞一副:

        20xx型柴油機(jī)機(jī)體一部:

        修理費(fèi)用:

        五、事故原因分析:

        1、從缸套、活塞的殘片分析,缸套殘片的表面鍍層磨損嚴(yán)重,拉痕多且深度較大,以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。

        2、檢查保養(yǎng)不及時(shí)、正確導(dǎo)致該缸活塞、缸套拉傷情況加重,在重負(fù)荷時(shí),由于缸內(nèi)溫度較高,活塞運(yùn)動(dòng)速度較快,潤(rùn)滑油不能在拉痕處形成有效的潤(rùn)滑膜,致使活塞在上止點(diǎn)處卡死,其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷,連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復(fù)運(yùn)動(dòng)的約束,隨著柴油機(jī)的旋轉(zhuǎn)而自由運(yùn)動(dòng),將缸套搗碎。機(jī)體密封帶損壞。

        3、當(dāng)班司機(jī)處理不及時(shí),使連桿小頭失去約束的`時(shí)間加長(zhǎng),從而將機(jī)體密封帶損壞,造成機(jī)體報(bào)廢。

        六、事故性質(zhì):

        檢查、保養(yǎng)不及時(shí)、正確;處理事故不及時(shí)準(zhǔn)確,是本次事故發(fā)生和損失擴(kuò)大原因,因此本次事故是責(zé)任事故。

        七、事故責(zé)任劃分:

        八、事故處理建議:

        九、事故教訓(xùn)及防范措施:

        1、嚴(yán)格按設(shè)備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。

        2、平時(shí)的設(shè)備巡回檢查制度和巡回檢查項(xiàng)點(diǎn)要認(rèn)真落實(shí),細(xì)致操作,不要走馬觀花流于形式。

        3、平時(shí)檢查的問題要及時(shí)整改銷項(xiàng),不能讓設(shè)備帶病工作。

        4、超負(fù)荷使用設(shè)備,易造成設(shè)備的過早老化及磨損。

        5、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí),提高處理問題的能力。

        裝備資產(chǎn)科

        20xx年XX月XX日

        事故調(diào)查報(bào)告范文 篇4

        一、事故發(fā)生單位概況:

        xx市開元建設(shè)有限公司,公司類型為有限責(zé)任公司,屬房屋建筑施工總承包二級(jí)企業(yè)。公司法定代表人汪軍,工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高;項(xiàng)目經(jīng)理姚全波;技術(shù)負(fù)責(zé)人胡震(高級(jí)工程師);施工員左春梅、徐軍;質(zhì)檢員毛順榮、鄧云;安全員王明、劉后勤;材料員姜華;造價(jià)員劉海英。

        二、項(xiàng)目主體單位概況:

       。ㄒ唬┙ㄔO(shè)單位:xx廣旺能源發(fā)展(集團(tuán))有限責(zé)任公司。

       。ǘ┍O(jiān)理單位:xx元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司,項(xiàng)目總監(jiān)鄭運(yùn)春。

        (三)施工單位:xx市開元建設(shè)有限公司,工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高,項(xiàng)目經(jīng)理姚全波。

        三、事故死亡人身份概況:

        羅xx,女,漢族,1935年1月15日生,籍貫:利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號(hào),工作單位:寶輪煤礦。

        四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況:

       。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時(shí)間:20xx年3月24日星期一,上午10:04左右。

        (二)事故發(fā)生地點(diǎn):廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進(jìn)小區(qū)7#樓基坑臨原有車行道路邊。

       。ㄈ┦鹿拾l(fā)生過程描述:由于7#樓基坑臨

        原有車行道路邊,在基礎(chǔ)開挖時(shí)堆棄土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午xx市開元建設(shè)有限公司派由何先軍(機(jī)械駕駛員)駕駛50型裝載機(jī)挖土,上午10:04在施工作業(yè)時(shí),由于裝載機(jī)斗未降落阻擋前方視線,在車前行時(shí)擦掛后當(dāng)場(chǎng)碾壓致死正在機(jī)械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_xx(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現(xiàn)場(chǎng)。

       。ㄋ模┦鹿侍幚磉^程:事故發(fā)生后,施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認(rèn)真積極安撫死者后事,通過保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、報(bào)警、上報(bào)建設(shè)行政主管部門(利州區(qū)建設(shè)局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下:

        1、寶輪派出所當(dāng)場(chǎng)了解記錄案情后,將司機(jī)帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。

        2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現(xiàn)場(chǎng)并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對(duì)死者進(jìn)行了必要程序(如:覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。

        3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動(dòng)配合主管部門調(diào)查,責(zé)其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。

        4、得到上報(bào)電話后,建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊(duì)、火化廠、地方政府等相繼到場(chǎng)指導(dǎo)事故后續(xù)工作。關(guān)于事故調(diào)查報(bào)告范文4

       。ㄒ唬┕こ堂Q、建設(shè)規(guī)模、建設(shè)地點(diǎn)、工期,項(xiàng)目法人、主管部門及負(fù)責(zé)人電話;

       。ǘ┦鹿拾l(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、工程部位以及相應(yīng)的參建單位名稱;

       。ㄈ┦鹿拾l(fā)生的簡(jiǎn)要經(jīng)過、傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失的初步估計(jì);

        (四)事故發(fā)生原因初步分析;

        (五)事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況;

       。┦鹿蕡(bào)告單位、負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式。

        建設(shè)主管部門接到報(bào)告后,應(yīng)會(huì)同相關(guān)部門組成事故調(diào)查組,首先應(yīng)聽取建設(shè)、勘察,設(shè)計(jì)、監(jiān)理單位的匯報(bào)和分析。由于各參建單位的相互制約作用,可以更加有利于揭示事故真相。在此基礎(chǔ)上,再進(jìn)行全面的調(diào)查取證。這種調(diào)查決不應(yīng)就事論事,而要從全局整體出發(fā),逐項(xiàng)調(diào)查。主要有以下幾個(gè)方面:

        一,程序方面:從立項(xiàng),規(guī)劃,設(shè)計(jì),報(bào)建,招標(biāo),施工圖審查,地質(zhì)災(zāi)害評(píng)估,環(huán)境影響評(píng)估,消防安全評(píng)估,開工報(bào)告,施工組織設(shè)計(jì)審查,等等,在各道程序關(guān)卡上是否辦理了相關(guān)手續(xù)?手續(xù)是否合法齊全?

        二,組織方面:各參建單位是否具有相應(yīng)的資質(zhì)資格?相關(guān)人員是否有相應(yīng)的資質(zhì)證書和上崗證書?證書是否合法有效?現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員是否齊全在崗?是否有相應(yīng)的管理制度?制度是否得到有效貫徹執(zhí)行?

        三,實(shí)體方面:所采用的是什么設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理規(guī)范?結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì),施工組織設(shè)計(jì),監(jiān)理大綱所采用的.參數(shù)是否齊全適當(dāng)?是否與實(shí)際情況相符?實(shí)施過程中是否嚴(yán)格按照規(guī)范和方案、計(jì)劃執(zhí)行?是否按期進(jìn)行各項(xiàng)觀測(cè)?是否發(fā)現(xiàn)異常并發(fā)出警報(bào)?

        四,其他方面:包括氣象異常和其他外部干擾情況。

        在全面了解情況之后,才能發(fā)現(xiàn)問題。在這個(gè)基礎(chǔ)上才能分析出事故的直接原因,間接原因,主觀原因,客觀原因,以及事故隱患和管理漏洞。對(duì)事故性質(zhì)(責(zé)任事故或非責(zé)任事故)應(yīng)做出判定;對(duì)事故工程應(yīng)做出報(bào)廢,返工,修理,補(bǔ)強(qiáng)等處理意見,同時(shí)分清各單位和相關(guān)人員的責(zé)任。如果發(fā)現(xiàn)有刑事犯罪,應(yīng)立即移送司法機(jī)關(guān)。調(diào)查報(bào)告出臺(tái)前還應(yīng)當(dāng)由建設(shè)單位,勘察單位,施工單位,監(jiān)理單位討論,如有不同意見,應(yīng)當(dāng)加以說明。這樣寫出來的調(diào)查報(bào)告才能有根有據(jù),有理合法。

        事故調(diào)查報(bào)告的主要內(nèi)容有:

        背景信息,包括:事故單位的基本情況、事故發(fā)生的時(shí)間與地點(diǎn)、涉及到的人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人、事故應(yīng)急救援情況;

        二、事故描述,包括:事故發(fā)生的順序,破壞的程度、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況、事故的類型、事故的性質(zhì)、承載物或能量;

        三、事故原因,包括直接原因和間接原因;

        四、事故教訓(xùn)和預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議,包括立即采取的措施以及長(zhǎng)期的行動(dòng)規(guī)劃;

        五、對(duì)事故責(zé)任人的處理建議;

        六、事故調(diào)查組的成員名單;

        七、其他需要說明的事項(xiàng)

        事故調(diào)查報(bào)告范文 篇5

        一、事故概況

        1、事故工程概況

        ①事故項(xiàng)目名稱:

       、谑┕(nèi)容:主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等

       、垌(xiàng)目概況:建筑面積㎡,地下二層局部地下一層,地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。

        2、事故再現(xiàn)描述

        經(jīng)過事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、現(xiàn)場(chǎng)證人證言得出事故發(fā)展概況:2011年xx月xx日上午x點(diǎn)x分左右,項(xiàng)目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉(cāng)庫(kù)發(fā)生火災(zāi),隨后火苗向臨邊房間蔓延,最終火勢(shì)蔓延至整個(gè)倉(cāng)庫(kù),xxx發(fā)現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)起火后第一時(shí)間通知項(xiàng)目部總指揮xxx,xxx立即將滅火人員分為兩組,一組馬上采用滅火器進(jìn)行滅火,另一組立即啟動(dòng)xxxx路消防栓進(jìn)行滅火。與此同時(shí),項(xiàng)目部相關(guān)人員在第一時(shí)間撥打了火警電話,經(jīng)項(xiàng)目部全體管理人員及消防部門全力進(jìn)行撲救,火災(zāi)持續(xù)二十分鐘,至7:30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查,本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡,過火面積約xxxm,直接經(jīng)濟(jì)損失約xxx元。

        二、事故原因分析

        1、直接原因

        Xxx(木工)早上七點(diǎn)進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)取工具準(zhǔn)備去上班,進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)后不慎將煙頭扔在倉(cāng)庫(kù)編織袋上,xxx在不知情的情況下離開倉(cāng)庫(kù),離開倉(cāng)庫(kù)后編織袋開始起火,并蔓延至倉(cāng)庫(kù)夾芯板,導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)起火。

        2、間接原因

       、賦xx作為班組長(zhǎng)安全意識(shí)淡薄,吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。②項(xiàng)目部安全管理人員疏于對(duì)班組的管理,缺乏消防知識(shí)安全交底,倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)庫(kù)周圍嚴(yán)禁攜帶火種。

        三、事故教訓(xùn)及整改措施

       、俦M管本次火災(zāi)得到了及時(shí)撲救,且未造成人員傷亡,但也給我項(xiàng)目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘,認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn),始終堅(jiān)持“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,②立即組織項(xiàng)目管理人員、施工班組全體施工人員進(jìn)行消防安全教育,堅(jiān)持事故“四不放過原則”。③由項(xiàng)目經(jīng)理組織全體管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工管理進(jìn)行專項(xiàng)檢查,不留隱患死角,絕不能走過場(chǎng)。④對(duì)生活區(qū)宿舍及庫(kù)房進(jìn)行全面排查,大功率電器一律沒收,對(duì)使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。

        約11平方米,安置一臺(tái)1000KG/小時(shí)的燃煤加熱常壓開水鍋爐,主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水,取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi),每日下午17:00---18:00時(shí)供水一次。茶爐房?jī)?nèi)除常壓開水鍋爐外,再無其他設(shè)備設(shè)施,作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員xxx兼職。

        二、事故經(jīng)過

        9月12日(星期天)午10時(shí)左右,作業(yè)人員xxx將茶爐引燃,準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水,由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理,星期天學(xué)校高二、高三年級(jí)全體學(xué)生又在補(bǔ)課,于是xxx引燃茶爐后,就將茶爐房鎖閉,回到了門衛(wèi)室。10時(shí)50分左右,校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗,便及時(shí)跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員李xx,李聞?dòng)嵑缶土⒓蹿s到茶爐房,打開房門實(shí)施澆水救火,在校老師xxx和保潔員余xx也聞?dòng)嶋S即趕到,就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火,共計(jì)使用了四瓶滅火器(兩瓶2KG:兩瓶4KG),但因茶爐房堆放的引火用的費(fèi)舊木材,火勢(shì)較旺,未能將火撲滅,于此同時(shí),家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話,兩臺(tái)救火車于11點(diǎn)40分趕到學(xué)校,上午11時(shí)50分時(shí)左右火被撲滅。

        三、事故損失

        茶爐房著火時(shí),恰逢星期天,除高二、高三年級(jí)的補(bǔ)課學(xué)生,正在上課外,茶爐房附近無其他學(xué)生和老師,參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李xx、文xx老師和保潔員余xx三人,因而,本次事故中無人員傷亡。

        茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板,除放在房?jī)?nèi)引火用的費(fèi)舊木材被燒毀外,未波及到其他房屋建筑,常壓開水鍋爐也完好無損,直接經(jīng)濟(jì)損失,估值約100.00元。

        四、事故原因

        1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李xx安全意識(shí)不夠,于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費(fèi)舊木材,做為生爐引火材料,堆放在了茶爐房?jī)?nèi)引發(fā)的。9月12日上午,兼職司爐工李xx為了保證下午能按時(shí)供應(yīng)熱水,上午10點(diǎn)左右用引火木材點(diǎn)燃茶爐,由于燒水工作是李xx的兼職工作,其主要的本職工作是門衛(wèi)管理,因此茶爐點(diǎn)燃后,他就鎖閉了茶爐房,離開了燒茶爐的工作崗位,回到了門衛(wèi)室,茶爐房?jī)?nèi)無人監(jiān)管,可能是爐內(nèi)火星迸出,將引火用的'費(fèi)舊木材點(diǎn)燃,未及時(shí)發(fā)生現(xiàn)失火苗頭,控制火勢(shì),造成了火災(zāi)。

        2、學(xué)校人力資源匱乏,財(cái)力有限,是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時(shí)工,身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報(bào)刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財(cái)力有限,無力聘用多人分擔(dān)他的工作,就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定,工作期間不得擅自離開工作崗位,但李xx身兼數(shù)職,不能兼顧,當(dāng)日茶爐點(diǎn)燃后,他為了看護(hù)學(xué)校大門,就暫時(shí)離開燒茶爐的工作崗位,致使茶爐房?jī)?nèi)無人監(jiān)管。

        3、學(xué)校對(duì)后勤輔助人員,特別是聘用的臨時(shí)工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠,使得個(gè)別員工安全意識(shí)淡漠,是火災(zāi)發(fā)生的另一個(gè)原因。本學(xué)期開學(xué)前,8月31日學(xué)校安保處會(huì)同總務(wù)后勤、校工會(huì)等部門,對(duì)校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查,未發(fā)現(xiàn)安全隱患,當(dāng)日也檢查了茶爐房,沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時(shí),李xx自述:是9月2日開學(xué)的第二天,才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費(fèi)舊木材作為引火材料,取了一些搬進(jìn)茶爐房的。李xx是本校聘用的臨時(shí)工,文化水平不高,學(xué)校忽視了對(duì)其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),使得兼職司爐工李xx的安全意識(shí)不足,擅自將易燃物放在茶爐房?jī)?nèi),埋下了安全隱患。

        五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施

        盡管本次失火事故所造成的損失不大,但也給學(xué)校的管理敲響了一個(gè)警鐘,學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn),樹立“安全第一,安全無小事”的指導(dǎo)思想,加強(qiáng)學(xué)校安全管理,防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下:

        1、進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制,真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個(gè)教研組、每個(gè)辦公室和每個(gè)后勤作業(yè)人員,形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。

        2、加大安全檢查的力度,定期對(duì)學(xué)校的各個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行安全隱患排查,除重點(diǎn)部位要勤查外,對(duì)一些不起眼的部位也要定期、定時(shí)檢查。

        3、積極開展安全教育活動(dòng),培養(yǎng)學(xué)生的安全意識(shí)。堅(jiān)持每個(gè)學(xué)期對(duì)全體教職員工進(jìn)行一次安全常識(shí)培訓(xùn),提高員工的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。

        事故調(diào)查報(bào)告范文 篇6

        一、事故基本情況

        1、企業(yè)詳細(xì)名稱:xx單位

        地 址:xx市xx區(qū)

        2、經(jīng) 濟(jì) 類 型:股份有限公司

        國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè):機(jī)械制造

        3、隸 屬 關(guān) 系:xx

        事故發(fā)生時(shí) 間:x年xx月xx日x時(shí)x分

        4、事 故 地 點(diǎn):x x廠房?jī)?nèi)

        5、事 故 類 別:高處墜落

        6、事 故 原 因:x年xx月xx日x時(shí)x分xx單位維修鉗工xxx在廠房?jī)?nèi),違章企業(yè),造成xxx墜落地面重傷。

        7、事故嚴(yán)重級(jí)別:重傷

        8、傷亡人員情況:

        9、本次事故損失工作日總數(shù):2500

        10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失:5萬(wàn)元

        其中:直接經(jīng)濟(jì)損失:3萬(wàn)元

        二、事故詳細(xì)經(jīng)過

        x月x日8時(shí)30分,x x機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔x x、王x x,按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求,來到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠房東門,維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個(gè)長(zhǎng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(zhǎng)約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定,竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時(shí)許,王x x未配戴安全帶登上竹梯,手持撬棍和方木,從上往下修理鋁合金卷簾門滑道,崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。

        大約10時(shí)30分,王x x從上往下維修到5.5米高度時(shí),下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒,王x x隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面,造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害,急送至市中心醫(yī)院,于次日凌晨2時(shí)死亡;崔x x被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面,幸好沒有受傷。

        三、事故原因分析

        (一)直接原因:

        崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上,王x x登高作業(yè)不系安全帶,冒險(xiǎn)作業(yè),在維修滑道時(shí)用力較大,導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾,垮架,王x x從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。

       。ǘ╅g接原因:

        1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng),對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的高空作業(yè)沒有制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施,而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架,作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng),是發(fā)生這起事故的間接原因之一。

        2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實(shí)施,沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程,是發(fā)生這起事故的間接原因之二。

        3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng),沒有明確負(fù)責(zé)人,職責(zé)不清,責(zé)任不明,是發(fā)生這起事故的間接原因之三。

        4、對(duì)職工的'安全教育不到位,職工安全意識(shí)不強(qiáng),缺乏安全知,冒險(xiǎn)蠻干,是發(fā)生這起事故的間接原因之四。

        四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見

        1、x x x,x x有限公司法定代表人、董事長(zhǎng),未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。

        2、x x x,x x有限公司經(jīng)理,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。

        3、x x x,x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng),未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),建議對(duì)其給予x仟元罰款。

        4、x x有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全,班組安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導(dǎo)致此起事故發(fā)生,建議對(duì)x x有限公司給予x萬(wàn)元罰款。

        5、其他有關(guān)責(zé)任人,由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。

        五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

        1、x x有限公司,要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī),加強(qiáng)本公司安全生產(chǎn)管理工作,建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程,配備滿足安全工作需要的安全管理人員,夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作,提高安全管理水平。

        2、x x有限公司,要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理,明確責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。

        3、x x有限公司,要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn),舉一反三,在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng),防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí),完善各項(xiàng)制度和措施,防止種類事故發(fā)生。

        附件:

        1、調(diào)查人員名單(簽字)

        2、事故有關(guān)材料

        3、現(xiàn)場(chǎng)照片

        事故調(diào)查報(bào)告范文 篇7

        工程事故調(diào)查報(bào)告

        關(guān)于760主平硐砼支護(hù)拱頂坍塌事故的調(diào)查報(bào)告

        一、施工單位:福建成森建設(shè)集團(tuán)有限公司駐安石坑礦區(qū)項(xiàng)目部

        二、時(shí)間:20xx年12月25日13時(shí)30分

        三、地點(diǎn):760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護(hù)工作面

        四、設(shè)計(jì)斷面:凈斷面4.4×4.5、砼支護(hù)(C20 墻、帽厚度250cm)

        五、作業(yè)工序:拆模施工

        六、參加調(diào)查人員:陳琴明、蘇文進(jìn)、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國(guó)林、李針玉、李南聲

        七、調(diào)查結(jié)果:屬爆破振動(dòng)及養(yǎng)護(hù)時(shí)間不夠(應(yīng)12小時(shí)以上)造成

        八、事發(fā)經(jīng)過:

        24日23時(shí)該隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)李南聲安排:王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進(jìn)行砼支護(hù),至凌晨三時(shí)半施工結(jié)束。25日13時(shí)30分安排王建安等四人去拆模(在此段時(shí)間中,隔巷有一掘進(jìn)班組早班五時(shí)左右進(jìn)行爆破一次)在拆模過程中,砼支護(hù)拱頂突然坍塌,造成作業(yè)人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。

        事故發(fā)生后,我礦山部及監(jiān)理單位有關(guān)人員在第一時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng),組織人員進(jìn)行搶救,將受傷人員全部送往德化縣醫(yī)院進(jìn)行救治。

        九、防范措施:

        1、加強(qiáng)施工單位監(jiān)管力度,督促檢查,嚴(yán)格按照各項(xiàng)作業(yè)規(guī)格認(rèn)真施工,技術(shù)把關(guān)、安全把關(guān)、確保施工全過程安全和技術(shù);

        2、以該事故為典型案例,加大宣傳教育,促進(jìn)施工單位加強(qiáng)全體員工安全教育“三級(jí)教育”,提高員工個(gè)人安全意識(shí)及自我防范能力,防止人為事故的發(fā)生;

        3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)日常巡檢工作,發(fā)現(xiàn)問題、安全隱患及時(shí)排查消除,重視安全生產(chǎn),糾正麻痹大意的思想,促進(jìn)安全工作的`發(fā)展。

        福建海峽水泥股份有限公司

        安石坑礦區(qū)礦山工程部

        20xx年12月26日

        事故調(diào)查報(bào)告范文 篇8

        一、企業(yè)名稱:

        沐川縣津玉煤業(yè)有限責(zé)任公司地址:沐川縣鳳村鄉(xiāng)

        二、企業(yè)類別:

        煤炭工業(yè) 企業(yè)性質(zhì):民營(yíng)

        三、直屬監(jiān)管部門:

        沐川縣安監(jiān)局

        四、事故發(fā)生時(shí)間:

        二0一二年三月十五日晚上20:00分

        五、事故發(fā)生地點(diǎn):

        123b6掘進(jìn)磧頭

        六、受傷情況:

        傷一人

        七、事故經(jīng)過

        20xx年3月15日下午17:30,由代班組長(zhǎng)巫*兄在更衣室組織**掘進(jìn)工作面組員周*森、宋*君、王*軍、張*其、魏*宣、向*全、楊*軍7人召開了班前會(huì)。會(huì)上強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)及防范措施,明確了分工,由放炮員周*森、押運(yùn)員王*軍負(fù)責(zé)到庫(kù)房領(lǐng)取炸材:其余5人到磧頭作業(yè),18:00分大家分別在調(diào)度室報(bào)道入井,19:10時(shí)到達(dá)**磧頭作業(yè),首先由代班組長(zhǎng)巫*兄檢查磧頭安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯檢查員李*榮檢查瓦斯,巫*兵派人設(shè)好警戒,放炮員周*森開始裝藥、聯(lián)線、放炮,于19:50放炮作業(yè)完畢,代班組長(zhǎng)巫良兄進(jìn)入磧頭清理危巖,其余人員在后面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)頂板,在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長(zhǎng)0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的`腰椎。事故發(fā)生后,班組人員立即匯報(bào)調(diào)度室,并扶送傷員出井,安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場(chǎng),公司立即落實(shí)車輛將其送往峨眉山市中醫(yī)院治療。

        八、事故發(fā)生原因

        1、楊正軍安全意識(shí)差,班組長(zhǎng)在處理安全過程中自己躲避位置不當(dāng),未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)頂板職責(zé),導(dǎo)致頂板片幫傷人事故。

        2、代班組長(zhǎng)巫良兄未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度,清理危巖不徹底,不認(rèn)真、不仔細(xì)。

        3、現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)督不嚴(yán)格,巷道成形差,幫上留下傘檐,幫錨桿,錨網(wǎng)未及時(shí)跟緊磧頭。

        九、事故責(zé)任劃分及處理

        1、組長(zhǎng)萬(wàn)仕華負(fù)這次事故現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任,按掘進(jìn)班長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任書考核扣安全低押金。

        2、傷者楊正軍安全意識(shí)差,自己躲避位置不當(dāng),導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。

        3、掘進(jìn)副礦長(zhǎng)曹幫森負(fù)管理責(zé)任,年終按目標(biāo)責(zé)任考核。

        4、掘進(jìn)隊(duì)長(zhǎng)王潤(rùn)全、魏世貴、徐金華年終按目標(biāo)責(zé)任考核。

        5、安監(jiān)科長(zhǎng)王芝云、通風(fēng)技術(shù)員吳遠(yuǎn)森2人,年終按目標(biāo)責(zé)任考核。

        6、安全礦長(zhǎng)徐施銀年終按目標(biāo)責(zé)任考核。

        7、班組對(duì)這起事故負(fù)連帶責(zé)任,按照掘進(jìn)目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款500元,并支付傷者一個(gè)月傷假工資。

        8、瓦檢員李成榮現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不力,按照目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款100元。

        十、事故防范措施

        1、加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作,提高員工自我保護(hù)的安全意識(shí)和操作技能。

        2、加強(qiáng)頂板管理,嚴(yán)格使用前探梁,嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度,及時(shí)清理危巖,活矸。

        3、加強(qiáng)掘進(jìn)工作面現(xiàn)場(chǎng)管理和工程質(zhì)量管理,巷道成形必須符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定。嚴(yán)禁留下傘檐。

        4、班組長(zhǎng)加強(qiáng)施工地點(diǎn)安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全隱患問題必須及時(shí)先處理,確保安全生產(chǎn)。

        5、錨桿,錨網(wǎng)必須緊跟磧頭,嚴(yán)禁違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

        **煤礦安監(jiān)科

        二〇**年三月二十一日

        事故調(diào)查報(bào)告范文 篇9

      xxx:

        一、事故發(fā)生單位概況

        xx建設(shè)有限公司,公司類型為有限責(zé)任公司,屬房屋建筑施工總承包二級(jí)企業(yè)。公司法定代表人xx,工程負(fù)責(zé)人xxx;項(xiàng)目經(jīng)理xxx;技術(shù)負(fù)責(zé)人xx(高級(jí)工程師);施工員xxx、xx;質(zhì)檢員xxx、xx;安全員xx、xxx;材料員xx;造價(jià)員xxx。

        二、項(xiàng)目主體單位概況:

        (一)建設(shè)單位:xx能源發(fā)展(集團(tuán))有限責(zé)任公司。

       。ǘ┍O(jiān)理單位:xx建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司,項(xiàng)目總監(jiān)鄭運(yùn)春。

        (三)施工單位:xx建設(shè)有限公司,工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高,項(xiàng)目經(jīng)理姚全波。

        三、事故死亡人身份概況:

        xxx,女,漢族,1935年1月15日生,籍貫:利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號(hào),工作單位:寶輪煤礦。

        四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況:

       。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時(shí)間:20xx年3月24日星期一,上午10:04左右。

       。ǘ┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn):廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進(jìn)小區(qū)7x樓基坑臨原有車行道路邊。

       。ㄈ┦鹿拾l(fā)生過程描述:由于7x樓基坑臨原有車行道路邊,在基礎(chǔ)開挖時(shí)堆棄土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午綿陽(yáng)市開元建設(shè)有限公司派由何先軍(機(jī)械駕駛員)駕駛50型裝載機(jī)挖土,上午10:04在施工作業(yè)時(shí),由于裝載機(jī)斗未降落阻擋前方視線,在車前行時(shí)擦掛后當(dāng)場(chǎng)碾壓致死正在機(jī)械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現(xiàn)場(chǎng)。

       。ㄋ模┦鹿侍幚磉^程:事故發(fā)生后,施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認(rèn)真積極安撫死者后事,通過保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、報(bào)警、上報(bào)建設(shè)行政主管部門(利州區(qū)建設(shè)局)及告知死者家屬等程序。

        大致情況如下:

        1、寶輪派出所當(dāng)場(chǎng)了解記錄案情后,將司機(jī)帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。

        2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現(xiàn)場(chǎng)并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對(duì)死者進(jìn)行了必要程序(如:覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。

        3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動(dòng)配合主管部門調(diào)查,責(zé)其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。

        4、得到上報(bào)電話后,建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊(duì)、火化廠、地方政府等相繼到場(chǎng)指導(dǎo)事故后續(xù)工作。

        整理單位:xx建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司

        20xx年3月24日

        事故調(diào)查報(bào)告范文 篇10

        一、發(fā)生經(jīng)過

        1、日期:20xx年4月23日

        2、時(shí)間:上午6時(shí)30分

        3、地點(diǎn):深圳xx18樓樓頂

        4、情況敘述:樓頂14號(hào)冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報(bào)告警署和保險(xiǎn)公司。出事原因待查。

        二、搶修措施

        事故已立即向警署、消防部門和保險(xiǎn)公司匯報(bào),并在現(xiàn)場(chǎng)拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

        我們已與維修承包商就此舉行特別會(huì)議,安排人員進(jìn)行搶修,清理現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)議記錄參見附錄一?照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒有受到影響。

        我們已與HVC(4)進(jìn)行詳細(xì)討論,并制定具體措施,加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理,并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。

        三、調(diào)查結(jié)果

        夜間13時(shí)至早上7時(shí),一般無需使用水冷卻裝置,因而其相關(guān)冷卻塔也不必運(yùn)轉(zhuǎn)。

        操作員一般會(huì)關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見附錄二的啟動(dòng)電路圖)。根據(jù)圖中所示,正如4月21晚發(fā)生的那樣,一旦把選擇開關(guān)調(diào)至"關(guān)"的位置,就會(huì)使主電源接觸點(diǎn)打開,對(duì)外的電線和設(shè)備便會(huì)斷電。

        三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示,分線箱內(nèi)部仍然清潔,而表面似乎嚴(yán)重?zé)龎。這表明,起火原因很可能來自外部,而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實(shí),照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關(guān)設(shè)備的情況。

        我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨,但現(xiàn)已排除了這一可能性,因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù),而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

        四、結(jié)論

        根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果,我們的結(jié)論是,分線箱外部首先起火,繼而蔓延至冷卻塔的.其他部位。因而我們認(rèn)為,此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

        五、建議

        就短期來說,我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護(hù)。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。

        在安全方面,我們同意管理部門的意見,樓頂所有出口處均應(yīng)安裝"detex"鎖和遙控警報(bào)器。此外,我們還認(rèn)為,通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。

        從長(zhǎng)遠(yuǎn)來說,我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同,由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分,因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

        事故調(diào)查報(bào)告范文 篇11

        (一)事故原因調(diào)查報(bào)告。

        經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是:通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂,通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力,致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán),致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后,采集數(shù)據(jù)不再更新,錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示,使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng),在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常,導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻,7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛,未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息,使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈,向D301次列車發(fā)送無車占用碼,導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng),在設(shè)備故障發(fā)生后,未認(rèn)真正確地履行職責(zé),故障處置工作不得力,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

       。ǘ┦鹿市再|(zhì)調(diào)查報(bào)告。

        經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。

       。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P(guān)方面的主要問題。

        1、通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。

        通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷,設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試,以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板(PIO板)軟件進(jìn)行測(cè)試,并經(jīng)動(dòng)車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證,查明:從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看,溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后,采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障,向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息,但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息,導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機(jī)收到故障信息后,僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端,也未采取任何防護(hù)措施,繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來的故障前軌道占用信息,并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看,LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題:PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源,未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì),一旦電源失效,PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源,當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后,造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個(gè)源點(diǎn),無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問題如下:

       。1)通號(hào)集團(tuán)的問題。

        通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力,未按照職責(zé)要求提供安全可靠的`列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn);對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位,集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé),未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題;將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé),監(jiān)督管理缺失,對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問,致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。

       。2)通號(hào)設(shè)計(jì)院的問題。

        一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過程、進(jìn)度的情況下,僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào),即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。

        二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán),未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力,對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

        三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí),對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定,未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控,未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。

        (3)通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問題。

        一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要,以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下,不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)(即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備)。

        二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì),僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理控制不嚴(yán)格,導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范,且部分文檔缺失。

        三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評(píng)審,也未進(jìn)行單板故障測(cè)試,未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。

        2、鐵道部及其相關(guān)司局(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。

       。1)鐵道部的問題。

        鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真,在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度,片面追求工程建設(shè)速度,對(duì)安全重視不夠,事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善;鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力,規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室,未建立相應(yīng)工作制度,造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清,削弱了有關(guān)部門正常職能;相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé),在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán),進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查,同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的

        58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用,根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議,鐵道部于8月19日全面整改完畢);對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。

       。2)運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問題。

        一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下,草率對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型,造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一,無法互聯(lián)互通,不能滿足工程需要,引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更,導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí),審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)采購(gòu)僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。

        二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議,要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后,跟蹤督促不力,未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為,對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。

        三是推動(dòng)無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查,并會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。

       。3)運(yùn)輸局基礎(chǔ)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問題。

        一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法,未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。

        二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門,對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下,會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。

        三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會(huì)議,有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下,未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查,草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。

       。4)科學(xué)技術(shù)司的問題。

        一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件,致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。

        二是對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下,根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng),會(huì)同有關(guān)部門對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。

        三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件,同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過程中,不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行,客觀上對(duì)僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。

        3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。

       。1)上海鐵路局的問題。

        上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),安全基礎(chǔ)管理薄弱,執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì),對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門)安全管理不力,對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng),在設(shè)備故障發(fā)生后,沒有及時(shí)采取有效措施,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全,在社會(huì)上造成不良影響。

       。2)車務(wù)系統(tǒng)的問題。

        一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況,但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況,未及時(shí)了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況,沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行,違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力,對(duì)列車調(diào)度員沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力。

        二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí),行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后,雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況,但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定,沒有及時(shí)與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控;車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后,沒有提醒行車室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。

        三是寧波車務(wù)段對(duì)本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位,對(duì)溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。

        四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力,對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。

        (3)電務(wù)系統(tǒng)的問題。

        一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱,組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況,但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),得知出現(xiàn)軌道電路故障后,未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn),未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換,違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。

        二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位,設(shè)備故障應(yīng)急管理不力,對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。

        三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位,設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí),對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。

       。4)工務(wù)系統(tǒng)的問題。

        溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法(試行)》(200—250km/h部分)的規(guī)定,向列車調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令,擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè),屬于違規(guī)作業(yè)行為。

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